狂犬病流行病学个案调查表.docxVIP

狂犬病流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 一般情况 1.1 姓名 1.2 性别 （ 1）男 （ 2）女 □ 1.3 年龄 （岁） □□ 1.4 家长姓名 1.5 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （ 3）小学生 （ 4）中学生 （5）大学生（ 6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （ 11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 □□ 1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （ 2）文盲 （3）小学 （ 4）初中 （5）高 中 （6）大 学 （ 7）不详 □ 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 感染途径 2.1 肇事动物种类 （ 1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 □ 2.2 户主姓名 2.3 肇事动物免疫 （1）否 （ 2）有＿月＿日 （3）不详 □ 2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 □ 2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4） 失踪 （5）病死 （ 6）出卖 （7）出卖时间 （ 8）不详 □ 2.6 其他途径 (1) 宰杀、饲养时被感染 （ 2）其他 □ 3. 伤□处理情况 3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时 3.2 伤□情况 (1) 上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有