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质量与安全管理小组工作记录本 科室： 年度： 泌尿外科质量与安全管理小组 科室医疗质量质量与安全小组成员： 组长： 丁庆标主任 成员： 董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李 封平、 秦瑞华 质控员：赵岩 科室质量与安全管理小组职责 1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质 控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科主任是科室质量与 安全管理第一责任人。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质 控工作制度、人员岗位职责。 3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控 制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写 质量。 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病 人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作 优劣。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量 进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。 2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应 认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容 提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体 的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常 规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申 请单、护理文件） ，对核心制度执行情况进行检查，对护理 工作进行检查，提出整改措施并落实。 质控目标 （一）法定传染病报告率 100％ （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ （三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率 100％ （四）完成政府指令性任务比例 100％ （五） 入出院诊断符合率》95% （六） 手术前后诊断符合率》90% （七） 临床主要诊断、病理诊断符合率》 50% （八） CT检查阳性率》70% （九） MRI检查阳性率》70% （十）大型X光机检查阳性率》70% （^一）急危重症抢救成功率》80% （十二）治愈好转率》90% （十三）清洁手术切口甲级愈合率》97% （十四）清洁手术切口感染率W 1.5 % （十五）麻醉死亡率W 0.02 % （十六）院内急会诊到位时间W 10分钟 （十七）急诊留观时间w 72小时 （十八）急救物品完好率 100% （十九）合格病历率》90% （二十）处方合格率》90% （二十一）开展成分输血 100% （二十二） 输血适应症合格率》90% （二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间w 分钟 （二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查 结果时间w 48小时 （二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自 检查开始到出具结果时间w 60分钟 （二十六）超声自检查开始到出具结果时间w 30分钟 （二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间w 30分钟 （二十八）择期手术患者术前平均住院日w 3天 （二十九）病床使用率 80?90% （三十）平均住院日w 12天 （三^一）病床周转次数》25次/年 （三十二）住院医师规范化培训率 100%，培训合格率》90% （三十三）临床路径及单病种入组率》50%完成率》70% 注：本质控目标为医院综合质控目标， 各科室在此基础上制定各科室 质控目标。 科室医疗质量与安全管理小组工作计划 制定科室年度医疗质量 与安全 管理工作计划。 日常诊疗工作质量与安全的指导与监督 医疗核心制度、医院相关规章制度的落实和学习 组织三基、三严、诊疗指南、操作规范的培训与学习 对临床用药安全性实时监督 督促不良事件上报 督促感控小组对医院感染、手卫生制度管理和检查 负责科室绩效考核 负责科室人员手术安全核查、手术能力定期再评价 监督合理用血 每月搜集科室质量管理数据，进行分析，组织讨论，对质量 中存在的问题及时制定整改措施并督促执行。 以上为公共模板，科室根据本科室具体情况制定适合 本科室的质量与安全管理工作记录本 另：以下为泌尿外科的质量控制记录，仅供大家参考。 泌尿外科2014年下半年质量与安全管理工作计划 一、 每月组织业务学习四次，主要针对核心制度、医院规章制度、三 基、三严、诊疗指南、操作规范。 二、 每两月组织应急演练一次。 三、 提高病历书写质量，严格监督检查，科主任对每份出院病历审核、 签字，每月组织病历检查一次。 四、 严格执行三级医师查房制度，每周三、周日进行全科大查房。 五、 严格执行疑难危重病人、术前讨论制度。 六、 严格执行手卫生制度，切实提高医护人员洗手依从性。 七、 认真学习抗菌药物使用指导原则，合理使用抗生素，认真落实医 院制定的抗生素使用目标责任书。