特种行业身体条件证明表.docVIP

特种作业人员身体条件证明 申 请 人 填 报 事 项 申请人信 息 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 证件名称 证件号码 申请工种 工作单位 告知 事 项 本人如实告知具有下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（CM） 检查情况 心电图 检查情况 医生签字 医生签字 HBsAg+ALT 检查情况 胸透 检查情况 医生签字 医生签字 辨色力 检查情况 血压 检查情况 医生签字 医生签字 视力检查 左眼 是否矫正 □是 □否 医生签字 右眼 □是 □否 听力 左耳 医生签字 躯干和 颈部 检查情况 右耳 医生签字 上肢 左上肢 下肢 左下肢 检查情况 右上肢 右下肢 医生签字 体检结论 申请人签字： 体检时间： 审核医生签字： 填 表 说 明 一、填表时请使用钢笔或碳素笔填写，字体工整。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏应认真填写，不得空项。其中，“本人填报事项”栏必须由本人填报；“医疗机构填写事项”及审核医生签字必须由每项检查经办医生及最终体检结论的审核医生本人填写。 特种作业操作证身体条件要求 按照《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》申请特种作业操作证的人应当符合下列身体条件： 身高：身高为150厘米以上。 心电正常。 肝功能正常。 胸透正常。 辨色力：无红绿色盲。 血压正常。 视力：两颗裸眼视力或矫正视力达到对数视力表5.0以上。 听力：两耳分别据音叉50厘米能辨别生源方向。 躯干、颈部：无运动功能障碍。 上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。 下肢：运动功能正常。