农村留守儿童委托监护责任确认书.PDFVIP

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2021-02-20 发布于浙江
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农村留守儿童委托监护责任确认书.PDF

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附件1 农村留守儿童委托监护责任确认书公民身份留守儿姓名性别号码童情况就读学校现居住地留守儿父亲姓名公民身份号码联系电话童父母母亲姓名公民身份号码联系电话情况当前务工地点姓名公民身份号码联系电话受委托与留守儿童的现居住地监护人关系情况委托监护期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托，担任（儿童姓名）的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商确定。现对上述情况予以确认。受委托监护人：（签字）时间：年月日监督人（盖章）：xx 村（居）民委员会时间：年月日填表证明人（签字）：时间：年月日 - 12 -