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新生儿窒息诊断的专家共识 2016/09/24 06:32:37 儿科助手 新生儿窒息诊断的专家共识 新生儿窒息（ asphyxia ）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中 毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确复 苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。目前，国内新生儿窒息诊断大多仍单独使用 Apgar 评分，国 内已有学者提出重新认识新生儿窒息的诊断问题及应正确认识 Apgar 评分对新生儿窒息诊断的价值。 一、关于新生儿窒息诊断的变迁 1.Apgar 评分的应用 Apgar 评分是由 Dr.VirginiaApgar 在 1953 年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。 Apgar 评分由 5 项体征组成， 5 项体征中的每一项授予分值 0、 1 或 2 ，然后将 5 项分值相加，即为 Apgar 评分的分值。 Apgar 评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标。 但是，近 20 余年人们对 Apgar 评分的诊断价值不断提出质疑：（ 1）Apgar 评分虽可识别新生儿有无抑制，但 不能区别抑制的病因；（ 2 ）低 Apgar 评分并不等同于窒息，低评分的原因可能不是宫内缺氧；（ 3 ）早产儿由 于肌张力弱和对刺激反应差，其 Apgar 评分可低于正常；（ 4 ）没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要 性并不相等的 5 个成分；（ 5 ）1minApgar 评分与患儿远期预后无明显相关性， 5mim 低评分与预后相关性更 强；（ 6 ）主要不足之处在于敏感度高而特异度低，常导致窒息诊断扩大化。而且，国内部分医疗单位及个人 不能正确执行评分，个体主观影响较大，降低了评分的可靠性。 Apgar 评分低的原因可能不一定是宫内缺氧， 5minApgar 评分 0～ 3 分的新生儿中仅 38% 、5min4 ～6 分者仅 8% 存在胎心监护异常，单用 Apgar 评分诊断窒息显然是不妥的。此外，美国新生儿复苏指南指出， Apgar 评分可 评价窒息的严重程度和复苏的效果，但不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提 供决策。评分是生后 1min 完成的，但窒息新生儿不能等 1min 后再进行复苏。 2.关于脐动脉血气 近 10 年来，有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气 变化的结局，能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比 Apgar 评分更客 观、更具有特征性。新生儿窒息的本质是由于胎盘 / 胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢 性酸中毒。发生严重酸中毒和窒息且 pH ＜7 的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低，甚至不能 测出，致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但经合适心肺复苏及使用肾上腺素，主动脉舒张压（正 常为 20mmHg ）上升，从而使冠状动脉血流灌注增加。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注 作为重点。近年来国内外均提出， Apgar 评分对诊断新生儿窒息的敏感度高，特异度较低，而脐动脉血气（ pH 和碱剩余）指标特异度高，敏感度较低，两者结合可增加其准确性。 （注：1.脐动脉血流由胎儿流出，反映胎儿的情况；脐静脉血流由胎盘流向胎儿，能反映孕母酸碱平衡和胎盘 的功能，条件允许可以留取动静脉两份标本对照。 2. 脐动脉血标本的留取：分娩后立即用 2 把血管钳夹胎儿侧 的脐带，另 2 把血管钳夹胎盘侧，留取的脐带应长 10-20cm ，用肝素化的注射器抽取后针尖密封，即刻送 检。） 3. 国内外对新生儿窒息诊断标准的探讨 1996 年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准，即必须同时具备以下 4 条： （1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血 pH ＜7 ；（ 2