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广东技术师范大学校外实习基地建设申请表
实习基地名称
主管部门
地 址
可容纳的实习生数
（人/批）
（批/年）类别
教育实习口专业实习口
可面向专业：
主要实习内容：
(可附续表) 实习基地基本情况
单位性质
主营业务
法人代表
联系电话
联系人
部门、职务
联系电话
教学条件、 生活设施等 （设备条件或 师资力虽、指导 力虽、规模.实 习专用教学用 房.宿舍等）
申 报 院 系 意 见
负责人签名（公章）：
年 月 日
教 务 处 意 见
（盖章）
年 月曰
签字：
年 月曰
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