未成年人的调查问卷模版.pdfVIP

调查问卷 此次调查是由团市委、 教育局联合发起的针对未成年人的调查问卷。 本调查 问卷分为两部分， 基本信息与问卷调查两项。 本次调查问卷仅作为专题调研参考 资料，内容涉及个人信息，希望相关参与人员注意保密。感谢您的参与支持！ 共青团济源市委、市教育局 一、基本信息 （在相应选项下打钩） 姓名 性别 出生年月 所 在 是否 学校 班级 镇、村 住校 家 庭 联系方式 住 址 是 否 为 主要 困 境 家 ①是；②否 致贫原因 庭 父 亲 是否 ①在家； ②在市区， 偶尔能回来； 职业 姓 名 在外工作 ③在省内其他市；④在外省 母 亲 是否 ①在家； ②在市区， 偶尔能回来； 职业 姓 名 在外工作 ③在省内其他市；④在外省 ①已婚； 在 家 ①爸爸 / 妈妈 父母 ②离异； 谁 主 ②爷爷 / 奶奶； 婚姻 （此状态下主要监护 要 照 ③姥姥 / 老爷 状态 人：①父亲；②母亲； 顾 自 ④其他人 ③其他 ） 己？ 有 兄 弟 ①没有；② 1 个；③ 2 个；④ 3 个及以上； 姐妹么 共同 ①父亲；②母亲；③爷爷；④奶奶；⑤姥姥；⑥姥爷； 居住人 ⑦其他 二、调查问卷 （在相应选项下打钩） 1、你在家需要干活吗？（单选） ①几乎不干活；②偶尔干活；③很多的家务；④大部分家务 2 、你觉得照顾你的人管你管的严不严？（单选） ①很严，很多事情不允许做；②适当；③不严，只有在犯了错的 时候才管；④基本上不怎么管 3、照顾你的人主要照顾那些事情？（可多选） ①起居吃饭；②辅导功课；③关心情绪、心理健康等；④人身、出行安全 4. 照顾你的人是否与你有矛盾冲突，是否有打骂的情况？（可多选） ①经常有矛盾，经常打骂自己；②经常有矛盾，多为责备，较少有打 1 骂情况；③偶尔有矛盾，很少打骂自己；④从未有矛盾，从不打骂自己 5. 如果家人打骂自己，会选择怎么做 ? ①很害怕，不知道该怎么做；②寻求他人帮助，比如亲戚、老师 或其他人；③心里埋怨打骂你的人，讨厌他