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病历质量管理方案
一、监控组织
（一）设立医院病案质量管理委员会， 分管院长任主任，
并下设办公室。
主要职责：
1、负责确立病历质量管理目标。
2、对全院病历质量进行全程监控。
3、对重大病历质量问题进行研究处理。
4、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长，
全面负责本科室病历质量，科室病历质量管理小组名单报医
务科、护理部备案。
主要职责：
1、确立本科室病历质量管理目标。
2、对本科室病历质量进行全程监控。
3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行省卫计委的关于病历书写的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检
查报告单等一律为 16 开纸，宋体打印。病历书写规范中有
明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改
格式。
（三）打印病历应符合国家卫计委 《病历书写规范》 （最
新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有
病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记
录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者
或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合国家卫计委《电子病历基本规范（试
行）》和我院《电子病历管理暂行规定》的相关要求。
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