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精品资源·有用参阅品 文档收拾 | 学习参阅 Summary compilation 住 院 病 历 名字：张安 单位及职务：工人 性别：男 现 住 址：天心区 年纪：40岁入 院 日期：2012年3月19日 婚姻：已婚采 集 日期：2012年3月19日 民族：汉 病史陈述者：患者自己 客籍：长沙 牢靠 程 度：牢靠 主 诉：重复上腹痛1年余，再发3天。 现病史：患者1年前始无显着诱因开端呈现上腹痛苦，呈阵发性痛苦，痛苦向后背放散，无进行性加剧，伴厌恶，无吐逆、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，确诊为“急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支撑医治后，痛苦缓解。尔后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无厌恶、吐逆，无发热，给予抗炎医治后病况好转，黄染消失。3天前，患者再次呈现上述症状，伴厌恶、低热，无吐逆，来我院急诊， B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。为进一步体系医治，急诊以“急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。患者自发病以来，精力、胃口、睡觉欠佳，大、小便如常，体重无显着变化。 既往史：否定高血压、糖尿病，否定缓慢支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否定肝炎、结核等感染病史。否定外伤及手术史。否定药物、食物过敏史。 体系回忆： 呼吸体系：无咳嗽、咳痰、咯血史。 循环体系：无心悸、气短及紫绀病史。 消化体系：无厌恶吐逆、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。 泌尿生殖体系：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。 造血体系：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。 神经体系：无头痛、头晕，无意识妨碍、癫痫发生史。 骨骼关节：无关节痛苦及运动妨碍史。 个人史：生于客籍，否定疫区疫水触摸史。吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时刻有喝酒，量中，已戒酒一年。否定其他不良个人嗜好。 宗族史：否定相关宗族遗传病史。 宗族史：否定宗族遗传病，父母体健。 体 格 检 查 T：36.9℃ P：76次／分 R：20次／分 Bp：154／95mmHg 一般情况：发育杰出，养分中等，神智清楚，应对贴题，急性病容，无贫血貌，主动体位，查体协作。 皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。 头部及其器官： 头颅：巨细正常，无变形。 眼：眉毛无掉落，眼睑无水肿，眼球无杰出，睑结膜光润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射活络。 耳：耳廓无变形，外耳道无反常分泌物，听力正常。 鼻：无变形，无鼻翼摇动及反常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无压痛。 口腔：无反常气味。唇色光润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大，伸舌居中，构音正常。 颈部：颈软，无反抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。 胸部 胸廓：无变形及压痛。 肺脏： 视诊：双肺呼吸运动对称。 触诊：触觉语颤对称，无胸膜冲突感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜冲突音。 心脏： 视诊：心前区无拱起，心尖搏动不显着。 触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包冲突感。 叩诊：心浊音界正常。MCL=7.5cm 右 肋间（厘米） 左 胸骨右缘 Ⅱ 2.0 Ⅲ 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 听诊：心率76次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包冲突音。 周围血管征：无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。 腹部： 视诊：腹部平整，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及活动波，腹壁浅静脉无曲张。 触诊：详见专科记载。 叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肝浊音界坐落右侧锁骨中线第五肋间。 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音。 肛门：无痔及肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。1 外生殖器：未见反常. 脊柱：正常生理曲折存在，活动度正常。 四肢：无变形及压痛，肌力、肌张力及活动度正常，双下肢无洼陷性水肿。 神经体系：十二对颅神经反射正常引出，肱二三头肌反射、膝反射正常引出，Babinski征（-）。 辅 助 检 查 B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。 血常规：WBC:12.2G/L 病 历 摘 要 患者张安，男性，40岁。患者1年前始无显着诱因开端呈现上腹痛苦，呈阵发性痛苦，痛苦向后背放散，无进行性加剧，伴厌恶，无吐逆、发热，无黄疸/白陶土便等，就诊于我院，确诊为“急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支撑医治后，痛苦缓解。尔后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，/给予抗炎医治后病况好转，黄染消失。3天前，患者再次呈现