中风疑难病例讨论教学PPT课件.ppt

入院查体 生命体征 T：37.7℃ P:86次/分 R:20次/分 BP：113/78mmHg 入院查体 专科检查：平车推入病房，昏睡，查体无法配合，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，颈阻（-），口角歪斜，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力无明显异常，双侧腱反射对称，巴氏征阴性。 辅助检查 日期 血红蛋白g/L 总蛋白g/L 白蛋白g/L 血小板10＾9/L 2016-5-7 110 60.10 33.70 451.10 2016-5-11 109 62.60 34.20 345.00 CT检查：1、右侧基底节区出血 2、双侧蝶窦炎性改变3、左肺中下叶感染4、右侧颞顶骨缺如，考虑术后改变。 实验室检查： 入院诊断 中医诊断：中风 西医诊断： 1、脑出血恢复期（右侧基底节区） 2、高血压病2级极高危 3、消化道出血 4、重度营养不良 5、肺部感染  中医证型： 施护原则： 治疗要点 内科一级护理常规，病重； 禁食； 完善（血常规、肾功、电解质、心肌三联、心肌酶谱、肝功、血脂、血糖、粪 便分析、尿常规、床旁心电图、头颅及胸部CT）等相关检查； 予吸氧、心电监护，脑苷肌肽营养脑神经，奥美拉唑护胃，氨溴索化痰，醒脑静醒脑开窍、脂肪乳+氨基酸营养支持，补液（维持电解质平衡）、抗炎等对症治疗； 待病情稳定后予以针灸（百会 人中 内关 极泉 尺泽 足三里 丰隆 合谷 肩髃 合谷 阳陵泉）等穴、中频、推拿，康复训练； 病史汇报 2016-5-7患者入院第一天，体温在37.7-38.2℃之间，昏睡，禁食，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；院外带入，气管切开及胃肠减压，减压器内可见少量咖啡色液体，固定妥当；患者全身皮肤完整；遵医嘱予以吸氧、退热、抗感染、营养神经、护胃、化痰、醒脑开窍、补液等对症支持治疗。 2016-5-8患者体温仍波动在36.9-38℃之间，持续温水擦浴，嗜睡，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔5mm,对光反射消失,左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝.持续胃肠减压，减压器里无液体。 2016-5-9于09:33遵医嘱停胃肠减压并留置胃管，进食流质饮食。 2016-5-10患者体温下降至37℃，体温恢复正常。 2016-5-12患者意识发生改变，昏睡，保留胃管通畅，固定妥当，气管切开处无红肿渗液，全身皮肤清洁干燥完整。 2016-5-13患者突然心率上升至140次/分，呼吸急促，遵医嘱吸痰一次，予以地西泮10mg静脉注射后心率下降至97次/分，呼吸平稳。 护理问题 意识障碍：与脑出血导致高级神经受到抑制有关 清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关 体温过高：与感染有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关 潜在并发症：再次脑出血 护理措施 1.意识障碍：与脑出血导致高级神经受到抑制有关 24小时留陪，专人照顾，严密观察意识和生命体征的变化。 绝对卧床休息，提供安静舒适的环境，减少探视，避免各种不良情绪的影响。 若患者烦躁不安，应加床档保护，采取头高脚底位，头偏向一侧。 中国人民解放军总医院 Chinese PLA General Hospital 中风疑难病例讨论 病例讨论目的 解决护理中的难点问题。 总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的。 总纲 病史汇报 护理问题 护理措施 护理讨论 基本病史 患者：XXX 性别：男性 年龄：XX岁 因“突发左侧肢体无力19天”于2016年5月7日 18：30收住入院。 基本病史 现病史 ：患者入院前19天因情绪激动后突感左侧肢体无力，伴言语不清及口角歪斜、流涎，头昏、头痛不适，无四肢抽搐、无心悸、气促、意识障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁，于外院行头颅CT提示：右侧基底节区急性期脑出血，出血约70ml，立即行手术治疗，术后呈浅昏迷状态，约术后5天偶有睁眼，但仍呈昏睡状态，患者家属为进一步康复理疗，遂来我院就诊，门诊以“脑出血恢复期”收入我科。入院症见：昏睡，不能被唤醒，不能对答，左侧肢体无力，口角歪斜，无恶心、呕吐，面红，目赤，口干，低热不适，偶有咳嗽、咳痰，二便失禁，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。 基本病史 既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，手术史：2016-04-18因脑出血行手术治疗，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。 个人史：出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，烟龄20年、平均每天吸烟40支，酒龄