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药学人员健康体格检查表 姓名 性别 出生年月 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打） 精神病 有口无口 癫痫病 有口无口 癔症 有□无口 严重的神经官能症 有口无口 吸食、注射毒品史 有口无口 严重的心脏病、心肌病 有口无口 慢性肾炎 有□无口 尿毒症 有□无口 传染性疾病 有口无□影像肢体活动的神经系统疾病 有口无口 内科 血压 / mmHg 心脏 医师意见 签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其它 外科 身高 体重 医师意见 签字 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖 器 其它 眼科 裸眼视力 左 矫正 视力 左 色觉功能 医师意见 签字 右 右 眼底 其它 耳鼻喉科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其它  心电图 检查 医师签名： 胸部X线 检 查 医师签名： 腹部B超 检 查 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医生签字： 体检医院公章： 年 月 日 【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和 关注，我们将会做得更好】