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长沙理工大学特困生补助申请表（院级）
姓 名
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经
济 情 况
按学期 家庭提供 元/月 助学金 元
奖学金 元 勤工助学收入 元
其他收入 元
助学翩申请金额、时间 已发放金额、时间
申
原 因 和 意 见
本人签字：
□固定补助 元 □临时补助 元
班级民主评议意见
班主任签名: 年 月 日
辅导员核实
辅导员签名： 年 月 日
学 院 审 批
负责人签名： （公章） 年 月 日
填写本表一份，由学院留存 学生工作部（处）制
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