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稳定型心绞痛的治疗策略 ---- 优化药物治疗 OR 血运重建治疗 北京大学首钢医院 唐 强 稳定型冠心病发病机制 AS 进展期 稳定型 心绞痛 斑块破裂 ? ACS ? 猝死 破裂斑块修复 ? ACS 后 ? PCI/CABG 术后 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372 斑块形成 稳定型冠心病患者 斑块仍在不断进展 Circulation. 2005;111:143-149 患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133 天后 再行介入操作时发现该病变 进展为重度狭窄 事实上，稳定型冠心病并不稳定！ ? 稳定型心绞痛 患者， n=67 ? 使用 IVUS 和冠脉造影评估斑块特征 ? 易损斑块特征： IVUS 显示的正性重 构和冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究 ? 稳定型心绞痛 患者， n=113 ? 使用 3- 血管 IVUS 评估斑块破裂发生 情况 斑块破裂研究 1/3 的患者 会发生 斑块 破裂 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-933 1/3 的患者冠 脉存在 多个 易损斑块 稳定型心绞痛患者 冠脉斑块 1/3 易损、破裂 多项研究显示 ? 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 ? 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 ? 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约 30% 均用 IVUS 检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率 由 于斑块的进展和不稳定斑块的存在， 稳定型 CHD 极易向 ACS 转化 门诊 病房 慢 性 C H D ACS PC I/ CABG 术后 北京 1994-2002 年因 ACS 住院患者中， 58% 由 门诊管理的慢性稳定型 CHD 转化而来 赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告 稳定性冠心病 ≠ 稳定的斑块 58% 稳定心绞痛治疗策略 ? 优化药物治疗 OMT ？ ? 冠脉血运重建治疗 PCI ？ CABG ？ ? 延缓动脉粥样硬化发展 ? 减轻心绞痛症状发作 ? 防止急性冠脉事件发生及降低总体死亡率 治疗目标 策略的选择 稳定心绞痛治疗策略 药物是稳定性 CAD 治疗的基石 2013 ESC 稳定冠心病药物治疗 稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重 建治疗成为临床医生所共同面对的问题 稳定心绞痛治疗策略 COURAGE 研究 COURAGE 研究入 选 2287 例稳定型心 绞痛患者，随机分 为优化药物治疗联 合 PCI 及单纯药物 治疗两组 随访 2.5-7.0 年后发 现，两组 MACE 累 计发生率及生存率 均无统计学差异 N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16. Epub 2007 Mar 26. COURAGE 研究结果显示 ： ? 对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治 疗情况下，联合早期血管重建（ PCI ）并不能带来 减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件 等显著益处。 ? 但 PCI 治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有 明显优势 不同的结论 - 结果表明 PCI 组全因性死亡相对降低 17% ，（ P=0.263 ）心因 性死亡相对降低 29% （ P0.05), 而非致死性心梗相对降低 56% （ P=0.003), 提示 PCI 治疗能改善稳定冠心病患者的远期 生存率，但仍强调规范化药物治疗的重要性。 不同的结论 结果显示，与常规药物治疗组相比，稳定冠心病患者接受 PCI 治疗后硬终点如心肌 梗死（ 16.46% vs. 21.15% ， P =0.003 ）、死亡（ 10.15% vs. 14.53% ， P =0.002 ） 、再次血运重建（ 24.05% vs. 29.12 ， P=0.005 ）的比例明显降低。 究竟哪些稳定性心绞痛患者需要给予 介入治疗、如何选择最佳治疗方案当 前仍是困扰临床医生的难题。 稳定型心绞 痛需进行危 险分层评估 稳定型心绞痛危险分层 ? 临床评估 -CCS 心绞痛严重度分级 ? 无创负荷实验 ? 心室功能评价 ? 冠脉造影 ? 影像学评价 2013 年 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2010 年 ESC 稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议 级别 改善预后 缓解症状 Ⅰ 左主干病变狭窄＞ 50% ，且存在心肌缺血证据或 FFR ＜ 0.80 ， 需要血管重建， （证据水平 A ） LAD 近段病变狭窄＞ 50%