（完整版）优化临床路径思索.docx

关注我 实时更新 最新资料 优化临床路径思索 手术创伤通常不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症，这将严重影响患者 的康复速度。快速康复外科(fasttracksurgery)是将同手术期有循证医 学证据 的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科 的最新研究证据完美结合 的一种集成fi：4新理念．是采取优化 的临床路径．强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间 的临床实践过程。以往胃肠道肿瘤手术患者通常术后7～10d才能康复出院．而应用快速康复外科 的理念，患者术后3-6d就可以康复出院。快速康复外科 的主要措施包括：(1)手术前不再常规进行机械性灌肠或E1服泻药行肠道准备．以避免导致患者脱水及电解质失衡：(2)患者手术前不再整夜地禁食，在手术前2h喝含碳水化合物 的饮品．这样不仅可以缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制手术后 的分解代谢；(3)不再等到手术后4-5d患者肠道通气或排粪后才恢复口服进食．而是鼓励其在手术后 的第1天就开始少量口服清流质，到手术后 的3～4d可以恢复口服半流饮食，减少或停止静脉输液：(4)减少以往手术时常规放置 的多种导管，如鼻胃减压管或腹腔引流管等．以减少患者 的疼痛，增加患者 的舒适度：(5)特别强调手术中全身麻醉插管 的同时加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外导管在术后48h内进行持续给药止痛．应用中胸段硬膜外神经阻滞麻醉，可以阻断交感神经兴奋．减轻创伤应激反应．患者在充分止痛 的情况下，手术后第1天即可以离床活动．早期 的下床活动可以促进机体合成代谢．有利于体力恢复及营养 的补充。硬膜外使用罗哌卡因等神经阻滞药还有促进肠蠕动 的作用：尽量避免吗啡等阿片止痛药 的应用．可以减少发生术后肠麻痹。一、快速康复外科 的关键技术及临床路径快速康复外科需有严格 的临床路径来保证其实施，其最关键 的3个技术环节是优化术后镇痛、早期离床活动及促进肠功能 的恢复。疼痛是手术后最大 的应激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康复外科 的核心之～是肠功能 的快速康复，使患者能够术后2～3d出院。患者术后1-2d就恢复通气及通粪．可耐受半流饮食．就很快可以达到出院标准。在快速康复外科中十分强调不常规放置鼻胃管．不仅可以减少患者 的不适和肺炎并发症及减少机体生理杀菌剂胃液 的丢失．而且有利于术后早期恢复经口饮食．改善肠黏膜 的屏障功能．减少肠道细菌易位。对于不常规放置腹腔引流管 的建议，临床上存有争议．其实有证据表明．择期胃肠手术时不需要常规放置腹腔引流管一．但目前．不常规放置腹腔引流管 的措施尚无需强制执行．我们建议．如果术中渗液较多或对吻合口有担心时，可以放置腹腔引流：需要强调 的是适时早期去除。以免因导管疼痛等因素影响患者早期下床活动。导尿管术后1～2d内应去除．以利于开展早期下床康复活动及恢复饮水进食。有研究报道，应用快速康复外科 的理念．开腹 的结直肠切除患者术后2-3d就可以出院．并不增加术后并发症发生率：相反，它减少了心功能不全、静脉血栓形成及肺部感染等并发症 的发生[2】．快速康复外科追求 的目标是器官功能 的早期康复．而不是早期出院，也非省钱。对于高龄、大手术 的患者．应用快速康复外科可能效果更好．因为可以减少术后心肺功能不全等并发症发生率。当然，针对不同情况 的患者，应用快速康复外科 的多项措施也可以适当增减。针对高龄、器官功能不全或营养不良 的患者．快速康复外科十分重视术前器官功能 的准备．包括营养支持和心肺功能锻炼等，待器官功能改善后再进行快速康复外科治疗，其效果同样令人满意。二、困扰快速康复外科广泛开展 的主要问题快速康复外科已应用于胃肠外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等领域．均取得了良好 的效果．患者术后3～4d即可康复出院。如此明显 的效果．为什么临床推广应用却并不令人满意呢?有调查研究显示．在西方发达国家，真正开展快速康复外科 的医 疗中心比例也不是很高。究其原因．主要是传统理念根深蒂周．原有 的围手术期处理模式已成为阻碍其开展 的最大障碍…。例如，全胃切除了还放置鼻胃管减压管．目 的何在?患者麻醉清醒后回病房还要“去枕平卧6h”，为什么?只是“传统”使然!术后一定需要等到肠道通气才能饮水吗?其实，消化道每天分泌胃肠液体约6000～8000ml，如果每30rain口服50mI清流质和水．不会增加吻合口 的负担，也不会引起恶心和呕吐．但这将增加患者 的舒适性，还可以促进肠蠕动功能 的恢复。如果我们仔细地研究和思考后就会发现．许多原来习以为常 的围手术期做法，其实是没有证据 的．不合理 的措施反而阻碍了术后患者 的正常康复。随着近年来 的宣传与推广，快速康复外科 的应用情况有很大 的改善．正逐渐受到越来越多医 生 的重视