“知己”健康管理信息调查表.docxVIP

PAGE PAGE # 知己健康管理健康信息调查表 、基本情况 1. 姓名 身份证号 2. 性别 口男 口女 || 1 1 3. 出生日期 1 1 1 4. 民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 1 1 1 5. 婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 1 1 口本科以上 6. 文化程度 口文盲 口小学 口初中 口咼中与中专 口大专 7. 职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8. 通讯地址 9. 联系电话 1 1 || : 二、目前健康状况 :1.总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 :2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 ;3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6.您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 :□否 □是 ；9?慢性生活方式疾病史 口咼血压 口冠心病 口糖尿病 口血脂异常 口脑卒中 1 1 口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 10.家族史 糖尿病高血压 高脂血症 冠心病脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父亲 口 口 口 口 口 口 口 口 1 母亲 口 口 口 口 口 口 口 口 I i三、膳食与运动 i 1.膳食结构 :1.1每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 :1.2豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 ；1.4平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5平均每天吃水果： 口》5两 口 3 — 4 两 口W 2两 口不吃 ；1.6平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2个 口 1个 口V 1个  口 5-7 两口 3-4 斤 口 5-7 两 口 3-4 斤 口 2-4 两 口 2-3 斤 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤 1.9每人每月食盐消费量： 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口V 4两 1.10您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11您通常一日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1 小时）坐着的时间: 口多于4小时 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 工作或日常生活中（8 口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口 w 10 口 11-30 口 31-60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 您参加体育锻炼吗？ 如果参加，您最常用的锻炼方式是 口乘车或开车 口几乎没有 口〉60 口有时 口很少 口没有 □否 □是 （只选一个最常用的）： 3.精神和睡眠情况3.13.2在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口大部分时间 口比较多时间在过去一个月时间里，您生活得充实吗?口大部分时间 口比较多时间口小部分时间口没有此感觉 3.精神和睡眠情况 3.1 3.2 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口大部分时间 口比较多时间 在过去一个月时间里，您生活得充实吗? 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉 3.3 I 3.4 口小部分时间 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口否 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口差 口没有此感觉 口是 口良好 口散步 口上下楼梯 2.7您平均每周锻炼的次 2.8平均每次锻炼时间是 口跑步 口球类 擞？ g多少分钟？ 口自行车 口游泳 口w 2次 口w 20 口舞蹈或太极拳 口其他 口 3-4 次 口 21-40 口 口》5次 41-60 口〉60 四、行为习惯 1.吸烟情况 1.1有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无 1.2是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒 1.3每日吸烟支数： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支 口 20支以上 1.4吸烟年数： 口 1年内 口 1-5 年 口 6-10 年 口 11年以上 2.饮酒情况 2.1是否经常饮酒： 口否 口是 口很少 口已戒 2.2主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他 2.3每日平均饮酒量 ml/ 日 3.5睡眠时间： 口 V 6小时 口 6-8小时 口 9-10小时 口〉10小时 3.6经