2019-急性st段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识2019解读-文档资料.ppt

2 抗凝治疗 ? （ 1 ） UFH ? 应用纤维蛋白特异性的溶栓药需静 脉普通肝素 rt-PA r-PA TNK-tPA ? 溶栓前负荷剂量普通肝素 60U/kg(4000U), 随后 12U/kg/h( 最大量 1000u/h),iV. ? 调整 APTT 至 50 － 70ms 持续 48h ? 应用非选择性溶栓药物（ SK 、 UK ） 治疗高危患者（大面积、 AF 、 LV 血栓） 也可给予普通肝素（溶栓后 12h) ? 每天监测血小板计数，避免 肝素诱导的血小板减少症 ? 一般 持续用药 48h 或住院期间，最长 8d 。延长使用会增加 HIT 的风险。 急性 ST 段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识（ 2009 ） （解读） 一 前言 ? 一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表 现。 ? 1980 年证实梗死动物血栓性栓塞是 STEMI 的主要原因。 ? 1959 年链球菌培养液提取链激酶，首次用 于血栓栓塞性疾病的治疗。 ? 近年虽 PCI 快速发展，但溶栓快速、简便、 经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。 ? 即使在欧美， AMI 的再灌注治疗中溶栓与直 接 PCI 的比例相当 (40%) 。 ? 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开 通率和安全性。 ? COMMIT （ 2019-2019 ）：发病 24h 内未计 划 PCI 的 STEMI 患者，仅 54% 接受了溶栓治 疗。 ? GRACE （ 2019-2019): 大学附属医院 STEMI 患者，溶栓 10% ， PCI 近 50% ，超过 30% 没有再灌注治疗。 ? CREATE （ 2019-2019 ）： 11.5%PCI ， 52.5% 溶栓， 37.6% 未再灌注治疗。 ? 溶栓治疗的患者中 90% 用非选择性溶栓药， r-PA 仅占 2.7% 。 ? 目前国内经济和医疗资源分布不均衡，尤 其不发达地区，溶栓治疗具有重要地位。 并且临床实践中，各种原因导致的时间延 迟大大降低了直接 PCI 的优势。 ? 北京调查 STEMI 患者 door to balloon 达到指 南要求的仅 19% 。 ? 国内 STEMI 救治的现状是，大医院 PCI 近半 数，基层医院更多溶栓，但以非纤维蛋白 特异性溶栓药物为主，相当比例的患者在 有效地时间内未得到有效的再灌注。 目前我国 STEMI 的再灌注治疗仍有 很大的改善空间 二溶栓药物及分类 ? 血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物 直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤 溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白， 对交链纤维蛋白多聚体作用弱， 纤维蛋白 ? 溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物， 经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性 纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到 静脉注射药物。 1 非特异性纤溶酶原激活剂 第一代 ? UK 双链丝氨酸蛋白酶，非 纤维蛋白特 异性，无选择性，无抗原性和过敏反应， 价格便宜 ? SK 链激酶 - 纤溶酶原复合物对 纤维蛋 白的降解无特异性，常引全身性纤溶活性 增高，为异体蛋白，可引过敏反应和毒性 反应，应避免再次应用。 2 特异性纤溶酶原激活剂 第二代 ? rt － PA （阿替普酶） 基因工程制备， 具快速、简便、易操作， T1/2 为 4- 5min, 无抗原性，安全性高，可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶 原，对全身纤溶活性影响较小，出血 风险降低。 2 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 ? r － PA （瑞替普酶） n － PA （兰替普酶） TNK － tPA （替耐普酶） 特点： 纤维蛋白选择性更强，血浆半衰 期延长，适合弹丸式静脉注射，药物 剂量和不良反应均减少， ? GUSTO 研究示： rt-PA 优于 SK ， 每治疗 1000 例患者减少 10 例死 亡。 三 溶栓治疗 时间就是心肌 时间就是生命 ? 院内溶栓应该在患者到达医 院的 30min 内进行。 ? 有条件可院前溶栓： 1 、急救车上有内 科医生， 2 、良好的医疗急救系统，配 备传送心电图的设备，能够解读心电 图的全天候一线医务人员， 3 、有能负 责远程医疗指挥的负责医生。 1 适应症 1.STEMI 症状出现 12h 内， ECG 相邻两胸 导联 ST 段抬高 ≥ 0.2mv or 肢导 ≥ 0.1mv