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护理安全(不良)事件管理 护理安全(不良)事件管理 护理安全(不良)事件管理 护理安全(不良)事件管理 护理安全（不良）事件管理 主要内容 1，安全（不良）事件概述 2，护理安全（不良）事件分析 3、安全（不良）事件改善措施 全球都面临患者安全问题 国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21% 每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响 等级医院评审主题： ——质量、安全、服务、管理、绩效 医院评审标准 第三章 患者安全 三级综合医院评审标准实施细则 第三章患者安全 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析。 特殊护理单元质量管理与监测 --手术室护理管理 5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理 特殊护理单元质量管理与监测 --手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 什么是不良事件(Adverse Event）？ 不良事件 对病人造成损害后果 与医疗处置相关（不论对错） 与疾病的自身转归无关 可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害 不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害 无 不良后果 有 不良后果 安全 事件 护理安全（不良）事件 护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件” 隐患险于明火 根据不良事件严重程度分类 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 一中国医院协会 差错不等于伤害 医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度 可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题 护理安全事件分级 NPSA将患者安全性事件分级为： 1无 2轻度 3中度 4严重 5死亡 没有伤害 任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海 任何出现持久性伤害的患者安全事件 任何直接导致患者死亡的安全事件 医疗事故分级 根据对患者人身造成的损害程度，分为四级： 一级 四级 三级 二级 造成患者死亡、重度残疾的 造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 造成患者明显人身损害的其他后果的 --（医疗事故处理条例） 护理不良事件分级标准 0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡。 药品不良反应报告和监测管理办法 药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情 形之一的反应： 1．导致死亡： 2．危及生命； 3．致癌、致畸、致出生缺陷： 4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的