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妇女两癌体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 身份证 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 寸免冠 职业 号 正面半身 彩色照片 家庭地 民 婚否 （加盖体 址 族 检医院公 生育史 分娩 自然 人工流产 末次 章） 流产 生育 现有子 子 女 最 家族史 女 小 月经史 周期 经期 量 痛经 绝经 日期 外 阴 道 穹 窿 宽 狭 阴 萎 缩 宫 糜烂 裂伤 外 妇 光 翻 颈 肉 触 血 科 息  医师意 见： 检 白 带 量 气味 查 子 正 宫 大 常 体 位置 增 小 大 小  性 粘厚 白色 脓样 质 透明 血性 活动 质 度 附 左 其他 件 右 白细 上 皮 线索 白 脓细胞 胞: 细 细胞 胞 : 带 常 杆 球 霉菌 滴虫 清洁 规 菌 菌 度 宫颈 宫 颈 宫颈 宫 颈 异物 光滑 充 血 肥大 增生 息肉 电 子 阴 宫颈糜烂 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 道 镜 宫颈纳囊 宫颈多发纳囊 宫颈口裂伤  签名： 检查医生 签名 检查医生 签名 左 乳 左  左  左 皮 头 锁骨上淋巴  腺体  医师意见 肤 右 右 结 乳 腋 左 腺 副 左 淋 乳 巴 溢液 检 右 结 右 查 左 大 形 硬 小 状 度 肿 块 右 大 形 硬 小 状 度 彩 超 红 外 线 TCT  右 左 右 活动 度 活动 度  右 颜色 颜色 边缘 表 面 边缘 表 签名 面 检查医生 签名 检查医生 签名 检查医生 签名 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①未见明显异常 ②可疑宫颈癌 ③可疑乳腺癌 ④ 宫颈癌 ⑤乳腺癌 ⑥其他妇科疾病 体 说明：本次检查只是初步检查，不是最后诊断，可疑结果者，请到上级医院做进一检 步检查 结 医师 签名： 体检日期： 年 月 日 果 负责人签名 体检医院盖章 填表日期： 年 月 日