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一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。 护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、 学术及管理水平， 而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料， 在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传 统的生物医学模式 、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。 下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况， 体现了护理工作的内涵， 是临床教学科研工作不可缺少的重要资料， 具有极强的法律效力。 护理记录加强了医护患关系的沟通， 提高了护士 的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史， 护理查体和病情观察， 阅读门诊病历及检查结果等方式， 收集与患者 疾病相关的资料。这些资料主要包括：（ 1）患者的一般情况：如姓 名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方 式。（2）入院诊断，收集资料时间。 （3）护理查体：如体温、脉搏、 呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、 过敏史、心理状