养老机构顾客满意度调查问卷（ word 版）.docxVIP

MZ/T 133 MZ/T 133—2019 PAGE PAGE 4 附 录 A （资料性附录） 顾客满意度调查问卷 表A.1 顾客满意度调查问卷 序 三级 号 指标 评价结果 评价指标 评价内容 非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 服务态度 服务 技能水平人员 人员配备 您对本机构服务人员服务态度的综合评价 您对本机构服务人员专业技能掌握程度的综合评价 您对本机构服务人员配备比例的综合评价 4 5 设施 设备 6 7 9务出入院服务 9 务 出入院服务 10 饮食照料服务 11 睡眠照料服务 生活 12 照料服务 清洁照料服务 13 排泄照料服务 14 体位转移服务 膳食 服务 清洁 卫生 洗涤 服务  生活场所设施健身文娱设施医疗康复设施安全救护设施接待咨询服务 膳食服务 清洁卫生服务洗涤服务 您对本机构提供生活居住场所、环境及无障碍设施的综合评价 您对本机构提供健身文娱设施设备的综合评价 您对本机构提供医疗、康复器械及用具的综合评价 您对本机构的安全标识、急救设施及紧急呼叫系统设置的综合评价 您对本机构提供接待、咨询服务的综合评价 您对本机构提供入院评估、入院手续办理、出院手续办理的综合评价 您对本机构提供引导或帮助老年人进食、进水等饮食照料服务的综合评价 您对本机构提供布置睡眠环境、睡眠状况观察等睡眠照料服务的综合评价 您对本机构提供晨晚护理、清洁卫生护理、更换被服等清洁照料服务的综合评价 您对本机构提供帮助老年人如厕、排便等排泄照料服务的综合评价 您对本机构提供床上体位转换、轮椅转移及器具使用服务的综合评价 您对本机构提供营养餐、个性化膳食服务的综合评价 您对本机构提供环境、居室及设施清洁消毒的综合评价 您对本机构提供衣物、被褥等织物收集、清洗、消毒及整理服务的综合评价 18 18 19 医疗 护理服务 医疗护理服务 健康管理服务 20 康复 服务 康复服务 21 22 24 文化 娱乐心理 /精 神支持服务 安宁服务 文体娱乐活动 情绪疏导服务 23 心理支持服务 安宁服务 25 安全 照护 安全照护服务 26 教育服务 其他 服务 27 您对本机构提供常见病诊疗、用药管理、护理 常规、协助就医等服务的综合评价 您对本机构提供慢病监测、健康指导、老年保健及感染控制服务的综合评价 您对本机构提供康复咨询、康复教育指导、康复训练、康复护理等服务的综合评价 您对本机构组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价 您对本机构提供入住环境适应、情绪疏导服务的综合评价 您对本机构提供心理宣教、辅导及危机干预等服务的综合评价 您对本机构提供临终关怀、哀伤辅导等服务的综合评价 您对本机构为老年人提供安全防护措施及服务的综合评价 您对本机构向老年人提供的课程、培训及讲座等教育服务评价 您对本机构为老年人提供代购物品、代收邮物 委托代办服务 品信函等委托代办服务的综合评价 28 价格 评价 收费价格 您对本机构入住收费价格的总体评价 29 投诉 处理 投诉处理 您对本机构对服务投诉的处理，是否及时、合 理等的综合评价 30 对机 构支持程度 保持在本机构 入住的可能性 合同到期后，您是否会续约继续选择本机构入 住？ □ 会 □ 不会 31 向他人推荐本 机构的可能性 您是否会向亲朋好友推荐入住本机构？ □ 会 □ 不会 其他意见或建议： 注：评价结果勾选“会”为10分，“不会”为1分。