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南京市医学科技发展一般性课题 申请书 学科代码： 项目类别：一般性课题 项目名称： 承担单位： 协作单位： 项目负责人： 申请时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日 南京市卫计委制 填写说明 一、 填写本申请书之前，请先查阅 南京市医学科技发展项目（课题）管理办法 ”，按照有关 规定认真填写。各项内容要求实事求是， 表达要明确、严谨。外来语同时用原文和中文表达。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 二、 、申请书需以下附件： ?与合作单位或协作单位的合同书（或协议书） ； ?有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施及实验人员合格证明； 3?涉及药物临床试验的，必须具备自主知识产权，同时提供相关证明（如院内制剂相关证 明等） ?凡涉及临床试验的，需提供本单位医学伦理学批件； ?凡涉及人类遗传资源（含有人体基因组、基因及其产物的器官、组织、细胞、血液、制 备物、重组脱氧核糖核酸构建体等及其产生的信息资料）的，有境外合作内容的，必须按照 有关规定办理报批手续； 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。 6.其他证明材料。 一、立项依据（包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等） 二、研究内容（包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术 指标、学术水平等） 三、研究方法和技术路线（包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验 方法、数据处理及现有工作基础等） 四、实施进度和考核指标 1总进度和年度进度（含需专用科研时间） ： 2 ?完成形式（发表论文篇数、实物成果形式、预计成果水平等） 五、项目组成员 姓名 单 位 性 别 出生 年月 专业 专业技 术职务 学位 承担 工作 签章 项 目 主 要 负 责 人 参 加 项 目 研 究 人 员 六、具备的研究条件 1项目负责人研究成绩简介（近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成 果获科技进步奖情况）： 2 ?支撑条件（包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等） ： 七、合作（协作）形式与合作（协作）单位意见 1合作（协作）形式： 2 ?合作（协作）单位意见（包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体 意见，另附合作（协作）合同书或协议书） ： 负责人签章： 单位公章 年 月 日 八、经费预算 经 费 预 算 总 额 及 分 类 科目 名 称 单价 （万兀） 数量 主要依据 金额 （万元） 业务费 设备费 实验材料 动物试验 其 它 总计： 万兀， 其中自筹 万元，申请拨款 万元。 注：经费预算分类及科目应详细，栏目不够可自行增加。 九、完成预期目标效益分析 1经济效益和社会效益： 2 ?应用趋向和推广应用单位: 十、单位科技部门意见和单位意见（对立项后能否保证项目实施所需的人、财、物、时 间等提出具体意见） 1 .单位科技部门意见 单位科技部门签章： 2 .单位意见 单位公章 年 月 日 I、市卫计委审批意见 负责人签章： 年 月 日