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附表3 AEFI个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称