护理文书书写幻灯片课件.pptVIP

体温单 药物皮试 用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“+”表示、阴性用黑蓝笔写（-）表示 --------------------体温单---------------------------------------------------------------------------- 空格栏 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况，管道情况，活动能力等。 体温单 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 医嘱单分类与定义 1长期医嘱 指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、消心痛10mg po tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。 2临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行st通常只执行一次，如0.1%盐酸肾上腺素1ml st有的需要在限定的时间内执行，如会诊；手术检查，x线摄片、及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 医嘱单 长期医嘱 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后既失效 眉栏 姓名 科别 病室 床号 住院号 内容 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理；如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 医嘱单 临时医嘱 有效期在24小时以内 应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。 眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号） 内容 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗处置等。 医嘱处理原则 医嘱必须有医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），有执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱后处理长期医嘱 先急后缓，因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师 执行者需在医嘱单上签全名 医嘱处理注意 1有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“（+）”，阴性者用蓝笔写“（-）” 2同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱和日期、时间、护士签名可用“``”代替。 3即刻医嘱执行时间不超过15分钟 4对有疑问的医嘱，必须核对后方可执行 5在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别、做好交班 6凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明 医嘱处理注意 7医嘱必须经过医生签名方生效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程医生下口头遗嘱时，执行护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。 8处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，在执行长期医嘱。、。 9医嘱需每班每日核对，每周总查对，查对后签全名。 10凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改、应由医生在该项医嘱第二字上重叠用红笔“取消 ”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。 执行医嘱制度（修） 1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。 3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对” 4、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。 5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述两遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。 6、对有疑问的医嘱问清后再执行。 7、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对两次，做好查对记录。 三、护理记录单 定义：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 根据相应专科的护理特点设计文书，以简化实用为原则 所有入院抢救的病人均需书写护理记录。（包括护理记录、医嘱单、所有检杳单）并科室给予保存。 护理记录单的使用范围 一、使用范围： 1、病危、病重病人：记录病情变化、治疗、抢救措施、护理措施及效果。不记录健康教育内容，不记录下班需完成的事项。 2、输血病人：记录起止时间、生命体征、输血是否反应等。 3、手术病人：术后