护理不良事件幻灯片课件.ppt

护理不良事件分析;烫伤;自己身上发生过 不良事件吗？;目录;相关概念;相关概念;相关概念;相关概念;;目录; ;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件50例;护理不良事件分级;护理不良事件分级（香港医管局）;这些是护理不良事件吗?属于哪一级？;护理不良事件上报流程;;;不良事件上报表;目录;护理不良事件的管理;1、护理人员的心理变化 2、护士对不良事件的重视程度 3、规范管理的重要性 ;护理不良事??分析;;;重点关注问题：跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。;重点关注问题：1、非手术科室跌倒坠床的发生例数普遍高于手术科室。2、神经内科对跌倒坠床不良事件发生率和高风险率“一枝独秀”。 可看出： （1）该科特殊、高危患者居多，平均年龄偏高，并发症多，发生不良事件几率大。 （2）神经内科、综合医疗、急诊科、肿瘤科不良事件发生率排列前四位，可分析出：此四个科室均为老年患者居多，且均为意外事件易发科室，需重点关注重点流程的优化。; 柏拉图;重点关注问题：1、手术科室不良事件发生率位居前三位的科室：脑外科、胃肠外科、妇产科；三个科室均为病区住院患者多、工作繁忙，风险大的科室，发生不良事件的几率会增加。需要重点关注工作流程的合理性、重点人群的关注度、关键环节的风险管控。2、主管部门在对重点部门的质量持续改进中，需重点跟踪如神经内科个别不良事件持续高风险高发上报科室的高危管理。另：其它重点关注问题跌倒坠床发生率统计中，还需要关注、统计、分析、追踪更多的重要指标，加强安全环节管理上更多的有效防控。如：（1）跌倒坠床的区域（卫生间、病床、走廊等）发生率对比 （2）跌倒坠床各年龄层（70岁以上、70岁以下等人群）或性别的发生率对比目前我们这些方面的统计数据有缺失，需进一步完善。 ;原因分析鱼骨图;不良事件的影响;目录;如何防范和减少 护理不良事件的发生？;;;CHA患者十项安全目标;护理不良事件的防范对策;（一）加强安全教育，提高护理风险防范意识;（二）完善管理制度，注重重点环节;（三）完善不良事件报告系统，鼓励主动报告;（四）合理人力调配，提高工作效率;（???）加强护患沟通，提高护理质量;护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 认真对待每一项工作； 留心身边每一件事， 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。;目录;Thank you