131碘核素治疗知情同意书.docxVIP

131碘核素治疗知情同意书 姓名 病区 床号 住院号 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断 /临床诊断 为 ，需要进行131碘核素治疗。 131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性 131碘衰 变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或 痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和 甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。 治疗潜在的风险和对策 该治疗可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同 患者的情况有所不同。医师除口头向您说明外，同时要与您签定知情同意书，请认真阅读下文。 131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退， 与患者对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能 紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。 绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减 轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显， 需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影 响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。 任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及 生命。 由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重， 极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象（表现为高 热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗后 1?2周，需立即到医院进行处理。 在进行上述治疗时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防 范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。 患方意见： 我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解 释及知情同意书的内容，经慎重考虑，我 该治疗，并愿意承担 相应的风险和费用。我同意在治疗期间医生可以根据我的具体情况对预定的方案做出调整。 患方签名： 与患者关系： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分