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罗源县医院 2011 年第三季度病案质量管理分析报告——— 附季度病案质量管理分析会纪要 病案质量管理委员会： 第三季度质控办组织我院部分专家及临床医疗技术骨干， 对临床 各科室（运行及归档）病历进行了定期（每月一次）抽检。检查内容 仍然是有关病历书写质量及科室病历质控情况。 现就检查中发现的主 要问题，质控办进行了汇总并分析讨论如下： 一、本次检查发现的主要问题为： 病历中对主诉、 病史等的描述不够全面， 逻辑混乱，思路不清； 2、有的体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断； 3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中 疾病的转归情况。 4、个别科室三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，三级医 师发言次序颠倒，分析及指导性意见不明确； 有的科室只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的 即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论不够充分； 病情记录不及时，影响病历及时完成，各科室病历归档逾期现 象普遍。 二、存在问题分析： 从检查中发现各临床科室存在的问题基本上相似。原因主要有 几点: 部分医生与《福建省病历书写规范》上的要求，有较大的差 距。 科室病案质控工作有待加强， 对科室医疗质量存在的问题改 进力度不够。 部分医务人员对医疗核心制度掌握不牢固， 致三级检诊出现 偏差； 科主任及上级医师对病历书写规范督导不足， 管床医师责任 心不够强。 三、改进措施 1 、各科主任及病案质控人员，要加强病案现场质控，对发现的 问题要及时纠正，管床医生亦要加强自我管理。 2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责， 严格执行三级 医师负责制，在医疗工作中要不断强化安全管理的意识。 3、对《病历书写规范》中的各项要求都要严格执行，争取病历 及时归档、努力提高病历书写质量。 4、科主任要抓好质控工作，特别是对疑难、危重病例、死亡病 历的讨论应高度重视，以确保医疗安全。 质控办（医疗组）：郭曼奇2011.9.23. 附件： 三季度病案质量管理分析会纪要 罗源县医院2011年第三季度病案质量管理分析会纪要 2011年9月28日下午，病案管理委员会在院行政办公五楼会 议室，召开今年第三季度病案管理及医疗安全分析会。张文标院长参 会，会议由分管副院长、病案管理委员会主任李劲松主持。 质控办首先通报了第三季度病案质控管理工作情况，把日常督 查中发现的一些问题做了归纳分析与点评。 随后，李副院长对今后的 病案管理工作做了指导，他表示质控办、医务科会把督查结果、存在 的问题及时以书面形式反馈给科室， 提出改进建议。科室在规定的时 限内将改进情况以书面形式呈报医务部，医务科定期对整改情况进行 追踪、考评与奖惩，所有督查结果均记入科室医疗质量分值并与绩效 考核挂钩，对每季度科室病历质量考评成绩的优异或不达标进行单项 奖励或处罚。 最后，张文标院长做了总结发言，病历是诊疗活动的客观记录， 病历质量是诊疗水平的客观体现，“病历质量持续改进方案”提出的 所有相关规定的目标，都是为了切实提高病历的质量，希望在病案管 理委员会及诸位委员的指导下，质控办、医务科、护理部、病案室等 相关科室要相互促进、共同把病历质量持续改进落到实处。 质控办（医疗组）：郭曼奇 2011.9.30 . 本报告抄送病案管委会及相关科室