髋臼骨折的诊治难点分析.pptVIP

三维重建在髋臼骨折中的应用 ? 完整、直观、立体显示髋臼 ? ? 评估髋关节的稳定性。 准确评价臼与头之间的匹配程度。 ? ? 任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部 通过切割，去除重，显露隐藏结构 ? ? 更好的判断骨折类型 协助确定治疗方案 注： DRI 以及 MRI 均可以很好的协助诊断 方 形 区 重 建 后柱重建 臼底重建 手术时间 开放性骨折需立即手术复位内固定 最好在 3-10 天内手术 2 周后手术已很困难， 3 周时极度困难 手术目的 准确恢复臼的完整性 重建其力学稳定性 髋臼骨折的手术指征 ? ? 累及臼负重顶，折块移位 3mm ； 关节腔内游离骨块，阻挡头复位； ? ? 后壁或后柱折块 后壁的 40% ； 内、前、后顶弧角分别小于 30 ° 40 ° 50 °； ? 合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（ 伸 髋屈膝位 ） 常用内固定物 螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉） , 重建钢板和钢丝 髋臼骨折的手术入路 ? 后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、 T 形折。 ? 髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（ S- P 切口采用漂浮体位） ? 延长的髂股入路：双柱折、部分 T 形折、前壁或前柱 伴后半横形折。 注：没有一个理想切口能显露全部骨折 后 方 入 路 髂腹股沟入路 显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小 延长的髂股入路 髋臼骨折的诊治难点 及手术策略分析 孙小东 髋臼骨折解剖基础 髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹 的密质骨组成 难点 不规则性 骨盆环的三维形态 髋臼骨折 骨科医生的严峻挑战 判断困难 骨折线分布走向 双重要求 解剖复位功能重建 计划与方案 不能正确制定 合并损伤多 骨科医生的严峻挑战 对策 ? 熟悉局部解剖 —— 掌握骨盆环的不规则形 态。 ? 术前阅 APV 、 IOV 、 OOV 、断层图、三维 重建片。 ? 对照骨盆标本 —— 明确移位情况，制定手 术方案。 ? 时间和精力 —— 提高手术成功率成。 新概念 ? 方形区 坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类 的重要标志（简单和复杂） ? 顶弧角 判定髋臼负重顶的剩余量 ? 无人区 臼顶、 U 形线和闭孔不属于任何一柱 ? U 性线 髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成 “ U ” 形结构 ? 髋臼顶 前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节 的重要负重区。 ? 前柱 、后柱 Judet 和 Letournel 于 1964 年，提出 两柱概念。 ? 髋臼深度 从后壁的外缘到四边体的距离。 ? Ⅱ期整合 ? 安全带 新概念 —— 方 形 区 坐骨体内 侧的四边 形区域， 是骨折分 类的重要 标志（简 单和复杂） 新概念 顶弧角：判定髋臼负重顶的剩余量 顶弧角 内顶弧角 前后片 ≥ 30 ° 前顶弧角 闭孔斜片 ≥ 40 ° 后顶弧角 髂斜片 ≥ 50 ° 前后片内顶弧角 新概念 —— U 形 线 髋臼内壁的前部与闭 膜管的起始部形成“ U ” 形结构， “ U ” 形线的 内侧支是闭膜管的起始 部，外侧支是臼窝的前 部。它是区分前后柱骨 折的标志。 ? 正常情况下，应于髂 坐线相交或者相切。 ? 新概念 —— 无 人 区 臼顶、 U 形线 和闭孔不属于 任何一柱，在 解剖 - 放射学和 外科学中，他 们和臼杯一起 被称为无人区。 新概念 —— 安 全 带 髂前下棘和髂耻隆起之 间的区域称为安全带。 在前壁和前柱骨折中 , 此 区域手术时螺钉的放置 有可能穿入关节 , 钻孔时 应将钻头尖朝向 U 形区 , 或者与四边形板呈切线 方向。 新概念 — 髋 臼 顶 是前后两柱相交形 成的拱形面 ? 重要负重区 ? 稳定性 ? 新概念 —— 有利时机 —— 免疫抑制期 —— Ⅱ 期 整 合 有利时机 (window of opportunity) 6~10d 天 免疫抑制期（伤后 11-21 天） 单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑 形而恢复髋臼的形状，这个过程称为 Ⅱ 期 整合 。他提示简单骨折可考虑保守治疗。 新概念 —— 灰 色 区 骨折块占髋臼深度的 20% 时，髋臼稳定性 不受影响，范围达到 40% 时，髋臼稳定性 差，后壁的 20%~40% 之间称为后壁灰色区。 前、后柱 髋臼骨折的生物力学环境 ? ? ? ? ? ? 前柱的抗弯性能是后柱 的 2.75 倍 稳定区 灰色区 不稳定区 顶弧角与髋臼负重顶 髋臼骨折 --- 有效载荷面 减少 --- 接触面应力 增加 --- 软骨受损（台阶 状与缝隙状比较） Letournel 分类法 简单骨折：累及一个柱的骨折 ? ? ? ? ? 前壁骨折 前柱骨折 后壁骨折 后柱骨折 横形骨折 前壁骨折 前柱骨折 后