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附表 1-1 ：投资者基本信息表参考模板（自然人）
姓名
性别
年龄
证件类型
证件号码
国籍
职业
职务
座机
移动电话
联系方式
邮编
电子邮箱
住址
家庭金融净资产不低于 300
万元人民币，或者家庭金融资产
不低于 500
万元人民币，或者最近 3 年个人年均收入不低于
□是
□否
资产规模
40 万元人民币
* 私募基金或者资产管理计划投资者，最近
20 个交易日金融
资产均不得低于人民币 300
万元，或者最近三年个人年均收
□是
□否
入不低于人民币 50 万元
具有 2 年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历，
或者具有 2
年以上金融产品设计、投资、风险管理及相关工
作经历的自然人投资者，或者属于《证券提货投资者适当性
投资经历
□是
□否
管理办法》第八条第（一）款所规定的专业投资者的高级管
理人员、获得职业资格认证的从事金融相关业务的注册会计
师和律师。
是否存在实际控制关系
否（ ),
是（ ）请说明：
交易的实际受益人
本人（
），他人（ ）请说明：
是否有不良诚信记录 否（ ), 是（ ）请说明：
本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
投资者签字：
年 月 日
经办人签章：
募集机构盖章：
复核人签章：
年 月 日
注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定
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