培训课件精神科优化护理记录.ppt

特殊治疗--MECT 首次需记 录病情，责 任护士日 班记录健 康宣教等 夜班记录 疗前准备 工作，注意 事项交代 责任护士 记录疗后， 如轮椅推 回，协助 卧床休息，测 神志，呼吸等 如有特殊 情况随时 记录 .精品课件. * 请假离院 由XX人请假离院XX天， 院外注意事项交待情况。 .精品课件. * 返院病人 XX点由XX人送返院，记录在家 情况（服药、睡眠，是否有 自杀、自伤、冲动等行为， 入院时的阳性症状在家是否还存在） 安全检查一次 .精品课件. * 出院 出院指导情况 .精品课件. * 记录危重症病人 病重/病危者， 医嘱监测意识、 瞳孔和/或 心电监护者， 记24小时出 入量等。 测生命体征2 项或以上的 .精品课件. * 记录危重症病人 内容 1. 意识 2. 瞳孔 3. T、P、R、BP 4. 血氧饱和度 5. 吸氧 6. 出入量 7. 皮肤情况 8. 管路护理 9. 约束护理 10.病情观察与 护理措施 .精品课件. * 食物含水量折算表：100克食物含水量（ml） 米饭65；稀饭90；馒头44；面条70； 桔子88；苹果87；梨子88；香蕉82； 菠萝90；番茄95；西瓜97；油条23； .精品课件. * 出入量统计 ◆ 当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。 ◆ 24小时出入量在晨07:00结算。 未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结” ◆ 仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。病情记录在病情观察栏内。 .精品课件. * 意识 ◆描写意识时应有定向力判断的描写。 例：呼之能应，对答切题。而不是写“意识清” ◆定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。 .精品课件. * 定向力判断 ◆定向力（orientation）指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。 ◆时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识； ◆地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系； ◆自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。 .精品课件. * 瞳孔 ◆写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射 例： 1.瞳孔等大等圆（4mm,4mm）对光反应 灵敏。 2.双侧瞳孔等大等圆均为4mm,对光反应迟钝。 3.测瞳孔为（4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。 .精品课件. * 伤口 ◆伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴) 例：1.患者右手腕内侧见一4×3cm皮肤破损，已消毒处理。右脚踝内侧有一3×2cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。 2.患者尾骶部有一6×5cm暗红色皮肤，据家属反映为在家长期卧床所致。 .精品课件. * 病情观察及护理措施 ◆取消各班总结，有病情变化随时记录 ◆记录时突出各时间点的各项护理，有病情变化随时记录 ◆医嘱开/停病危/病重，先描述记录当时的病情及生命体征，不写治疗方案，直接写遵医嘱予/停病危/病重。 ◆有躯体症状，医嘱临时用药需记录出现的症状/处理/护理措施。 .精品课件. * 注意点 护理记录中写我们具体做的事情，没做的事不要写。 不写“再观察、防跌倒、防冲动、防自杀、专人看护、置工作人员视线范围内看护等”，饮食：写明XX两；睡眠：入睡困难者写XX点入睡，早醒者写XX点起床，夜间时睡时醒的还要写明“夜间睡眠XX小时” 夜班用睡眠药均交班和记录 .精品课件. * 注意点 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0. 各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，第二页接着写完后签名。 记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。 .精品课件. * 简化交班 内容简单 关键词提醒 交班原则 .精品课件. * 交班报告顺序 新病人--危重病人—特殊处置病人 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新” ，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。 “病危” “病重”用红笔在名字中间写”＊”。 .精品课件. *  精神科优化护理记录 .精品课件. * 护理记录 护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法