医疗安全不良事件报表模板.doc

附院医疗安全（不良）事件报告表 2014年1月1日 需选择的项目：请复制粘贴 ? 替换 ? 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 ﹡（不涉及病人时只填写第4、7项） 1.姓名: 2.性别：?男 ?女 3.年龄： 4.科室： 5.临床诊断： 6.住院或门诊号： 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 ﹡ 7．事件发生场所：?急诊 ?门诊 ?住院部 ?医技部门 ?行政后勤部门 ?其它 8．不良后果：?无 ?有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 ﹡ （请在相应类别前打√） ? 治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件；错误执行医嘱；延迟执行医嘱；遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。 ? 职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；个人防护不到位；针刺伤；锐器伤；血源性职业暴露；职业暴露未处理；生物安全等。 ? 基础护理事件：摔倒；坠床；压疮；误吸；误咽；误食；禁食/禁水医嘱不执行；行动限制