复训人员健康申报表.docVIP

PAGE 2 附件1： 复训申请表 机构名称 法定代表人及联系方式 具体负责人及 联系方式 地 址 复训教职工数 正常开学应到人数 教师数 实际开学人数 教师数 员工数 员工数 复训学生数 正常开学应到人数 实际开学人数 申请复训时间 复训条件 （符合的在□内√） □组织体系健全 □规章落实完善 □工作人员健康 □培训场所安全 申请人签名 盖章 本人代表 培训机构对以上所填内容真实性负责，如存在谎报、漏报等情况，则取消复学资格，并承担相应责任。 签名（盖章）： 时间： 县（市、区）教育局 审核意见 负责人签名（盖章）： 时间： 附件2： 复训师生信息表 序号 机构名称 姓名 性别 年龄 联系电话（学员家长姓名及电话） 身份证 号码 现住详细地址 情况类别 拟返岗(复训)时间 身体 状况(体温) 现居湖北等地区 14天内有过病例接触史 14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史 14天内与湖北等地区人员有接触史 14天内周围人群或本人出现过发热、干咳等症状 正常返岗复课 填表说明：教职员工和学员家长应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。 - 附件3： 复训人员健康申报表 （供参考） 一、一般情况 姓名： ；若为学生，则家长姓名 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（小区） 工作单位 /所在培训机构、班级： 联系电话： 二、流行病学史 返回台州前14天，您是否有以下情况（打√表示） 1. 到过湖北省或者其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？ □是□否 2. 曾接触过来湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是 □否 3. 周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ □是 □否 三、返回台州前14天本人健康监测情况 日期 体温测量记录 咳嗽 其他不适（请说明） 上午 下午 有 无 四、返回台州前14天家人 /同住人员健康状况 □家人 /同住人员有出现发热、干咳等症状者如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况______________________________ □家人 /同住人员未见发热、干咳等症状者 申报人签名： 日期： 年 月 日