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某某市某某区工伤保险待遇申请表 单位名称（章）： 单位编号： 单位经办人： 联系电话： 工伤职工姓名 性 别 身份证号码 个人社保编号 工伤发生日 期 工伤认定日 期 劳动鉴定日 期 工伤类型 □生产 □交通 □意外 伤亡程度 □轻伤 □重伤 □死亡 死亡日期 伤残等级 护理等级 填报日期 支付项目 金 额 项 目 项 目 门诊费用 住院次数 外地就医住宿天数 住院费用 住院时间 外地转院食宿费 合计金额￥ 住院天数 外地转院交通费 单位帐号 开户银行 （以上项目用人单位务必准确填报） 友情提醒：参保单位在职工工伤待遇结算到用人单位前不得停止员工的工伤保险费用缴交，以免影响工伤待遇的正常结付。 社保机构费用项目审核栏（以下由社保机构填写） 社保核准后 可报费用项目 支付金额 支付项目 伤残等级 伤残待遇标准 计发基数 金 额 门诊费用 一次伤残补助金 住院费用 一次性工亡补助金 住院伙食补助费 工亡丧葬费 外地转院食宿费 劳动鉴定费 外地转院交通费 辅助器具费 合计支付金额￥ （大写）： 社保经办机构意见 审核： 年 月 日 本表一式二联：社保机构工伤业务部门、单位财务部门各一联。