医师变更注册申请审核表(20210304001759).docx

医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码 ： 新医师执业证书编码 ： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、 本表供变更医师执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、 封面、表 1-2由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医 师执业证书编码。 5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10 、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 QDyqO。 11、填写栏目中聘用科目时， 参照卫生部和国家中医药管理局规 定的有关医师执业范围填写。 12 、如填写内容较多，可另加附页。 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 . . PAGE # . 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 . . PAGE # . 姓 名 性别 出生年月 民族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分  个人工作经历 时间 单 位 技术职务 证明人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 . . PAGE # . 医师变更注册申请审核表 医师变更注册申请审核表 . . PAGE # . 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构意见 印章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印章 负责人： 年 月 日  原注册卫生 行政部门审 批意见 负责人： 年 印章 月 日 级别： 拟执业机构 意见 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业机构 类别： 上级主管部 门意见 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日  卫生行政 部门的审 批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 印章 年 月 日 医师执业 执业医师 证书编码 执业助理医师 备注