糖尿病周围神经病变筛查表--Word版.docxVIP

糖尿病周围神经病变筛查表 检查日期: 年 月 日 胼胝/水泡：有口无口 胼胝/水泡：有口 无口 变形（夏科氏关节 爪状趾）： 有口无口 肌肉委缩：有□ 无口 足弓：正常口 扁平足口 高弓足口 刺痛觉、触压觉足底检查部位 消失口 病人姓名： 检杳人: : 病例号： 病人情况调查： 糖尿病史：少于5年口 大于 5年口 吸烟：有口 无口 血糖控制：好口 差口 酗酒：有口 无口 血管病史：有口 无口 足部卫生习惯 :好口 不良口 溃疡或截肢史：有口 无口 经济条件：可以口 差口 疼痛状况：急性口 慢性口 无疼痛口 糖尿病教育： 良好口 缺乏口 足部外观检查： 皮肤营养：好口 干燥皲裂口 角质异常口