青岛市养老机构入住协议书.docx

青岛市养老服务机构 入住协议书 青岛市养老服务协会监制 二0—二年十二月 甲方（养老服务机构全称） 宙斤地: 电话: 乙方（入住老人） 岀生年月日—性身份证号原工 俾位： AMJiit: 丙方（敵实填写乙方亲属gw担） 与乙方券—工伸立 WiE^: 5煤电话:1 2 阙壬址: 性^ 与乙方睜 口停位 联系电话：1 2 副主址： 性^ 与乙方睜 口停位 联系电话：1 2 帥主址： 性^ 与乙方睜 工悟位 WiE^: 联系电话：1 2 副主址： 性^ 与乙方睜 口停位 WiE^: 联系电话：1 2 副主址： 性^ 与乙方券 口停位 : ^电话:] 2 副主址: —、为艇乙方耗服务需求虑相弟去J壮各方经稽协商, 自愿签订并遵守本协议。 二各方在本协议书上签字或盖章，是明确表示： 1己方已经认真阅读、充绸解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特 别提示的隸含义;确认协议中并无不公平内容或霸王辣，自愿承担己方 2乙方、丙方已了解甲方环境、设施、H第内容和方式;明白本协议约定甲 方对乙方提供的是定时巡视W务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体魏 低，因自主活^发生意外人身伤害的飓较大、不要求甲方对峻后果承担责任。 三 根据评估结果，确定乙方现属于:（在相应选翩匕勾） 竝舌自軽人 绘辞自理老人 圏酥能自理老人。 各方-S攵同餉乙方頼及为: O 乙方、丙方对所询户理製的具体内容已