三级医院等级评审迎评工作实施专项方案.docVIP

三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，确保医疗安全，连续改善服务质量，提升医院管理水平和服务效率，切实促进我院发展，依据卫生部《医院评审暂行措施》（卫医管发[]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求，和湖南省卫生工作会议精神，结合我院实际情况，努力争取在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表现以病人为中心。严格根据卫生部《医院评审暂行措施》（卫医管发[]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求, 从细、从实、从严加强管理，提升工作质量，增强服务功效，推进学科建设，构建友好医院，促进医院全方面、协调、可连续发展，全方面达成三级甲等医院目标。 二、目标要求 经过建立以院长挂帅迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查和整改，逐条达标，确保公立医院公益性，确保患者安全，使患者享受优质高效价廉医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效医院管理连续改善体系。 三、领导机构和工作体系 为愈加好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构和工作体系： （一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员： （二）办公室 设置三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各组员在领导小组统一领导下，亲密配合，主动参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主 任： 副主任： 成 员： 秘 书： （三）评审办职责 1、负责制订迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，和全院各项迎评任务安排工作； 2、为院领导小组决议提供信息服务和迎评需要对外联络工作； 3、负责组织、推进评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织相关迎评工作全院性学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作督查活动，并立即提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作落实； 8、定时向评审工作领导小组汇报迎评工作进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料搜集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办相关工作； 11、负责教授评审工作陪检人员安排。 （四）医院评审督查教授组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书： 四、实施步骤 （一）准备阶段 迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提升、督查促进、连续改善、再次自查、继续改善、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。 第一阶段（3月份）：宣传动员，提升认识。 高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提升认识，组织全院职员认真学习等级医院评审标准，提升对创建活动关键性认识，掌握等级医院评审标准关键内容、方法和要求。评审办依据《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。 第二阶段（4月1日—4月30日）：自查整改。 依据评审办分解任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、微弱步骤，关键突破。向全院反馈检验结果。 第三阶段（5月1日—5月15日）：整改提升。 各科室部门依据检验检验反馈结果，找出工作中存在不足，依据评审办整改意见，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制订计划、逐一落实处理。 第四阶段（5月16日—5月31日）：督查促进。 邀请省卫生厅医政处相关领导及教授来我院指导、督查，促进各项评审准备工作全方面改善和提升。评审办依据省卫生厅教授组检验结果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对关键要素实际情况，关键整改。向全院反馈检验结果。 第五阶段（6月1日—6月15日）：连续改善。 各科室部门依据卫生厅教授检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门具体整改方法加以整改。关键是关键要素落实。 第六阶段（6月16日—6月30日）：再次自查。 评审办再次组织医院评审督查教授组考评检验，形成书面汇报上报领导小组，关键是查缺补漏。向全院反馈检验结果。 第七阶段（7月1日—7月15日）：继续改善。 各科室部门依据医院评审督查教授组检验反馈检验结果和整改意见，深入找出工作中存在不足，提出本科室部门