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PAGE — PAGE 1 — 院士专家工作站申请书 （2019年） 申请单位： 合作单位： 推荐部门： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 填报日期： AA省院士专家工作站管理委员会办公室制 编 写 说 明 一、本申请书适用于企业、高等院校、科研院所、医疗机构、新型研发机构等单位向院士专家工作站管理委员会申请设立院士专家工作站使用。 二、填写要求 （一）封面统一标明“AA省XXX院士（专家）工作站”字样。 （二）填写内容统一使用四号字、仿宋_GB2312字体；各栏不够时，可自行加页；字迹清晰，页面整洁。 （三）各项内容须实事求是地逐项填写。 三、附件材料必须制定目录，并如下排序：申报单位及团队成员简介及相关证明材料，院士专家个人简介及证明材料，建站合作协议，申报单位匹配工作经费承诺证明等。 四、本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为A4纸，于左侧装订成册，一式3份报送省科技厅。 一、申请单位基本情况 单位 概况 单位名称 单位电话 单位地址 邮政编码 注册时间 注册资本 性 质 □高等院校 □科研院所 □医疗卫生机构 □企业 □其他 所有制类型 □国有 □非公 □外资 □其他 推荐单位 注册所在地 负责人默认是申报人 默认是申报人 姓 名 联系电话 运营 情况 （近3年）（事业单位填报）事业单位填写 事业单位填写 年度 省级财政拨款（万元）自填 自填 其中科学技术支出（万元）自填 自填 2018年 2017年 2016年 经营 情况 （近3年）（企业填报）企业填写 企业填写 年度 销售收入（万元）读取单位信息 --近三年财务状况-- 读取单位信息 --近三年财务状况--营业（销售）收入 利润（万元）读取单位信息 --近三年财务状况-- 读取单位信息 --近三年财务状况--利润总额 税金（万元）读取单位信息 --近三年财务状况-- 读取单位信息 --近三年财务状况--实际上缴税费总额 科研经费投入 （万元） 2018年 2017年 2016年 研发 机构自填 自填 名 称 经认定资质 □工程技术研究中心 □重点实验室 □其他 认定部门 人员结构（人） 博士 硕士 本科 其他 高职 中职 初职 其他 科技创新活动情况 （近5年）自填 自填 科技研发经费（万元 承担国家级科技项目 （项） 承担省级重大科技项目 （项） 拥有自主 知识产权 （项） 登记科技 成果 （项） 转化应用科技成果 （项） 获省部级奖励（项） 申报单位建站条件及技术需求情况 为院士专家及其团队提供工作设施和生活条件情况 二、院士专家基本情况 （一）院士专家个人资料 姓 名 □中国科学院 □中国工程院 □国境外院士 □其他 （诺贝尔奖、图灵奖、菲尔茨奖获得者等） 出生日期 工作单位 学科领域 联系人 联系电话/传真 通讯地址 邮箱地址 （二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况 成果名称 取得时间 成果内容简述 （200字以内） 转化情况 （200字以内） 经济、社会效益 （200字以内） 三、工作站拟开展工作情况 工作名称 起止时间 预期目标 具有自主知识 产权并可供转化成果（项） 在核心期刊发表论文（篇） 培养博士研究生（人） 培养硕士研究生（人） 其它（创新平台、人才团队等） 工作内容简介 经费投入及筹措情况 经济社会和生态效益分析 四、院士专家工作站阶段实施内容及目标 阶段1 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 阶段2 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 阶段3 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 阶段4 起止期限 年 月— 年 月 实施内容 实施目标 PAGE — PAGE 10 — 五、院士专家工作站团队基本情况 （一）院士专家团队基本情况 姓 名 年龄 性别 单位 职称\职务 学历 专业 主要研究成果应用及获奖情况 工作站内的分工 （二）申报单位团队成员基本情况 姓 名 年龄 性别 单位 职称\职务 学历 专业 主要研究成果应用及获奖情况 工作站内的分工 六、工作站资金预算表 预算科目 总预算数 财政资金 自筹资金 备注 一、资金来源合计 （一）财政资金 （二）自筹资金 1.承担单位自有货币资金 2.从银行获得的贷款 3.其他财政拨款 4.其他资金 二、支出预算合计 （一