中高层人员安全管理培训.ppt

第四章：典型事故案例分析 二、事故原因分析 事故发生后，总公司和分公司立即组成事故调查组对事故开展了调查，经调查组有关领导、专家综合分析，事故发生主要有以下原因： （一）南通瑞畅公司起重人员在组织轨道吊过驳作业时，没有严格执行工艺部门下发的产品过驳的工艺方案，在轨道吊过驳时，没有铺设轨道梁，没有使用刚性台车，而是使用了橡皮台车，这是发生事故的主要原因。 （二）南通瑞畅公司起重人员违反工艺方案，刚性腿与柔性腿之间使用的四根保险钢绳规格不统一，也没有按工艺方案使用螺旋扣联接，而是使用了四只5吨的手拉葫芦联接，致四根保险钢绳的抗拉强度大打折扣，在受到冲击力后葫芦和钢绳先后崩断，这是发生事故的直接原因。 第四章：典型事故案例分析 （三）南通瑞畅公司违反公司的《工作许可证管理规定》，轨道吊过驳前没有开一级工作令，没有按规定落实相关的工艺方案和安全管理措施，这是造成这起事故的重要原因。 （四）南通瑞畅公司的起重指挥和起重工犯有经验主义思想，在轨道吊过驳作业时，存在野蛮作业现象，思想麻痹，违章操作，这是造成事故的另一个重要原因。 （五）南通瑞畅公司没有落实安全生产的主体责任，安全管理不到位，对下属职工安全教育不够，对重大危险作业的管理不到位，这是造成这起事故管理方面的重要原因。 （六）安装调试项目部负责人思想麻木，缺乏安全责任意识，在安排南通瑞畅公司过驳轨道吊时，违反《工作许可证管理规定》，没有督促开好一级工作令，没有进行安全作业交底，督促落实相关的安全措施，同时没有安排部门领导到现场对重大作业进行检查、监督，这是造成这起事故管理方面的重要原因。 第四章：典型事故案例分析 长兴分公司“6.22”大梁吊装倾覆事故 一、事故简介 2016年6月22日22时30分左右，长兴生产基地钢构车间中门东侧外场作业区域，在长兴分公司10万平方场地门机总装流水线，总装部安装六车间利用两台500吨门机抬升厦门2373-3号机前后大梁时，因前大梁铰点西侧面的吊耳撕裂，导致整个大梁倾覆。 第四章：典型事故案例分析 第四章：典型事故案例分析 第四章：典型事故案例分析 撕裂的吊耳根部 撕裂的吊耳 二、原因分析 主要原因： 实际作业为两台500吨门机抬升前后大梁，而工艺方案为吊装前后大梁组件与门框对接，与实际作业严重不符。工艺技术部对此类大型构件吊装工艺方案缺乏足够地重视，缺乏严格地审批管理程序，工艺方案不严谨，缺少大梁抬升作业危险源辨识清单，对偏载及重心偏移情况没有考虑，偏载之后钢丝绳的配比未明确提出要求，出现倾斜的时候，到多大程度必须要进行调整也没有明确要求，缺少相关安全技术措施。 第四章：典型事故案例分析 直接原因： 吊装准备和吊装过程中，总装部现场人员缺乏必要的检查，导致钢丝绳配比错误，吊装过程中的重心偏移，且未及时地调整到位或停止吊装。 间接原因： 重大吊装属于一级工作令内容，相关人员没有严格按照工作令要求，在现场监督，发现风险并及时制止。 第四章：典型事故案例分析 港通公司“6.23”物体打击死亡事故 一、事故简介 2016年06月23日15时50分左右，上海振华重工港机通用装备有限公司长兴生产基地钢构车间中门东侧外场作业区域，登高车撞击新加坡裕廊船厂50t-50m门机2#机臂架，2#机臂架向西倾撞倒3#机臂架，3#机臂架尾部撞击一旁的悬吊支架，悬吊支架随之倾倒后撞击一旁的日照港2750t/h抓斗式卸船机前大梁拉杆，导致在此油漆作业的刘某头部被撞伤。事故发生后，将刘某送至上海市第七人民医院,经抢救无效死亡。 第四章：典型事故案例分析 第四章：典型事故案例分析 第四章：典型事故案例分析 第四章：典型事故案例分析 二、原因分析 直接原因：登高车操作台与臂架发生碰撞，导致相邻构件发生倾倒。 主要原因：分包商正观公司未按《臂架划线、拼装》工艺要求布置胎架，且仅用细管状构件代替千斤顶直接接触臂架用于支撑。 重要原因：港通公司各级领导安全意识淡薄，安全管控不力，未能吸取事故教训，对构件的摆放未做出切实有效的防控措施。 间接原因： 1、分包商正观公司安全生产管理不力，对作业过程中违反工艺要求的情况失察，未及时发现并消除事故隐患； 第四章：典型事故案例分析 2、分包商港裕公司和正观公司对员工的安全教育和培训不到位，部分管理人员安全意识淡薄； 3、分包商仝瀛实业公司安全生产管理不力，在布置生产任务前，未及时排查并消除事故隐患； 4、港通公司对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，对外场大型构件的场地布局协调管理不力、安全距离不足、相关构件的防治及防倾倒工艺要求不甚明确，工艺纪律检查不到位，对检查出的问题未及时整改。