职业健康检查机构申请表.doc

职业健康检查机构申请表 申请机构名称（公章）： 填表日期： 年 H 日 河南省卫生厅制 填表说明 1＞申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使 用12号字）认真填写。 3.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 4单位名称、地址等项冃要填写全称，勿用简称。 职业健康检查机构申请表 申请机构名称 申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电了邮件 法定代表人 职务 申请 职业健康 检查项目 需 附 资 料 清 单 □ （1）法人资格证明（复印件）； □（2）医疗机构执业许可证（复印件）； □（3）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表； □（4）职业健康检查仪器、设备清单； □（5）职业健康检查质量管理制度有关资料； □（6）其他有关资料（详细列出）：  申请理由： 申请单位法定代表人:（签字） （公章） 年 月 日 所在地省辖市卫生局意见： （公章） 年 月曰  职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限  职业健康检查仪器、设备清单 序 号 仪器设备名称 型号 计量鉴定 编号 生产厂家 用途 购买 时间 状 态 职业健康检查项目分类表 危害因索或作业 危害因索或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 漠甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类（电离辐 射） 「氯乙烷 其他 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002 （中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002 （中毒性呼吸系统疾病） （-）金属及类金属 （五）高分子化合物 GBZ74-2002 （中毒性心脏病） 铅及其化合物 有机氟聚合物单体及其 热裂解物 GBZ75-2002 （屮毒性血液病） 汞及其化合物 氯乙烯 GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病） 镒及其化合物 二氯乙烯 GBZ79-2002 （中毒性肾病） 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002 （职业肿瘤） 彼及其化合物 氯丁二烯 四、物理因索 铠及其化合物 其他 咼温 饥及其化合物 （六）苯的氨基及硝基化 合物 高气压 碑及其化合物（不包括础化 氢） 苯胺 局部振动 其他 硝基苯 五、生物因素 （二）刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 （七）其他化学物质 布氏杆菌 光气 酚 六、导致职业性皮肤病的危害因素 氨 不申化氢 七、导致职业性眼病的危害因素 氮氧化合物 五氯酚 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害 因素 甲醛 丙烯酰胺 导致噪声聋的危害因素 硫酸二甲酯 磷化氢 导致辂鼻病的危害因索 其他 氟及其化合物 导致牙酸蚀病的危害因素 （三）窒息性气体 四乙基铅 九、其他职业病危害因素 一氧化碳 有机锡 微波 硫化氢 视频作业 熬及睛类化合物（锹化氢） 磷及其化合物（不包括磷 化氢、磷化锌、磷化铅） 电工作业 （四）有机溶剂 （八）农药 压力容器作业 二硫化碳 有机磷农药 高处作业 苯 氨基甲酸酯类农药 机动车驾驶作业 甲苯、二甲苯 杀虫眯 正己烷 拟除虫菊酯类