中学生心理咨询记录表.doc

中学生心理咨询记录表 姓名:?????????? 性别:??? 出生:????? 年?? 月? 日? 民族:????? 籍贯:? 班级:　　　　 班主任:　　　　　家庭住址:?????????????????????? 电话:? 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差? 具体描述：? 曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症? 其它:? 是否独生子女:□是? □否? 同胞人数??? 其中：兄?? 弟?? 姐?? 妹?? 本人排行：?家庭情况?□祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □继父 □继母? 其他: 父亲姓名：??????? 年龄：???? 文化程度：????? 工作： 母亲姓名：??????? 年龄：???? 文化程度：????? 工作： 特殊情况：?生活与学习?目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校? 其它: 环境:□独用房间 □共用房间 □独用书桌 □共用书桌 □宽敞 □拥挤 □安静□嘈杂 其它: 每天睡眠??? 小时? 最短?? 小时?? 最长??? 小时?? 主要休闲活动: 课外学习(补习): 上次考试成绩:语文??? 数学?? 英语??? 政治??? 物理??? 化学??? 体育????????? 其它:?求询问题?　 ? ? 咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要?日期?对? 象?咨询形式与问题?心理测验?咨询员?备? 注?追踪小结??????????????????????????????????? 咨询员:??????????? 日期:?