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- 2021-03-09 发布于天津
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特种设备安装改造维修告知书
施工类别 主要施工项目
设备种类 设备类别
设备级别 设备品种(型式)
设备名称 设备型号(参数)
设备代码 单位内编号
设备地点 制造编号
设备制造单位
组织机构代码 制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人 电 话
合同编号 合同签订日期
施工单位
许可证编号 许可证有效期
施工单位法定代 组织机构代码
施工现场负责人 电 话
现场技术负责人 移动电话
施工机构地址
土建工程施工单
工程设计单位
工程计划 开
土建
施工日期 始 工程总预
竣 算(万元)
设备
工
在此,我申明:所告知的内容真实;在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条
例》及其相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人: (单位公章) 日期:
施工现场负责人: 日期: 现场技术负责人: 日期:
安全监察机构意见
接受告知书人员: 日期: 意见:
意见通知书编号: 发出意见书日期:
提交的文件资料
序 号 文件资料名称 篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
持证作业
作业项目 姓 名 身份证编号
类别(方法) 级别(项目)
国家质量监督检验检疫总局制
特种设备安装改造维修告知书填写说明
1 适用范围
特 种 设 备 安 装 改 造 维 修 告 知 书 分 为 两 种 形 式 。 本 表 为 第 二 种
(TSZS003-2003), 适用下列情况:
(1) 额定蒸汽压力小于
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