老年癌痛患者合理用药.pptVIP

2021/2/6 * 羟考酮与阿片受体作用特点 Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors 药 物 受 体 类 型 μ κ δ 吗啡 +++ + + 羟考酮 +++ ++ + 芬太尼 +++ + + 美沙酮 +++ - +++ 派替啶 + - - 与吗啡,芬太尼相比,羟考酮对κ受体亲和力更强, 而κ受体与内脏痛、神经病理性疼痛相关 2021/2/6 * NCCN成人癌痛指南关于芬太尼透皮贴剂的特别注意事项（PAIN-E): 使用芬太尼贴剂前,应当已经使用短效阿片类药物对疼痛进行了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛,不建议使用芬太尼透皮贴剂。仅阿片类药物耐受的患者使用芬太尼透皮贴剂。 阿片类药物耐受的定义: FDA将每日至少接受60mg吗啡,每日至少口服30mg羟考酮,或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。 2021/2/6 * 发热或局部热疗（如烤灯、电热毯等）可加速芬太尼透皮贴剂的吸收,是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌。 NCCN成人癌痛指南-关于芬太尼透皮贴剂的特别注意事项（PAIN-E): 药物吸收受温度影响明显 芬太尼透皮帖剂临床使用注意事项 2021/2/6 * ? 阿片类药物转换: 镇痛和副作用之间更好 的平衡 ? 若副作用明显,可更 换为等效剂量的其他 阿片类药物 ? 口服和肠外途径给药 之间转换时,必须考 虑相对效能,以免造 成过量或剂量不足 ? 常用阿片类药物 ? 吗啡 ? 羟考酮 ? 氢吗啡酮 ? 芬太尼 ? 不推荐用于癌痛的药物 Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂( 地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂 NCCN指南:合理选择阿片类药物 最佳镇痛药的选择取决于 1. 疼痛强度 2. 现行的镇痛治疗 3. 伴随疾病 2021/2/6 * 卫生部办公厅文件: GPM——阿片类镇痛药物的使用方法 ? 维持性癌痛治疗:长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓 释片、芬太尼透皮贴剂等） ? 突发性疼痛治疗:短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡 注射液等） ? 首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收给药, 合并临时皮下注射,必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号 2021/2/6 * 内容概要 2021/2/6 * ?口服是癌痛治疗的最佳选择 ?能口服的患者尽量选择口服 阿片药物选择的原则 2021/2/6 * 血药浓度 盐酸羟考酮缓释片血药浓度更平稳 即释型药物 普通控释型药物 盐酸羟考酮?(采用AcroContin?技术) 小时 上图显示:奥施康定是吗啡类药物的代表, 其血药浓度代谢平稳,说明药物镇痛效果比 较恒定。 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 2021/2/6 * 血药浓度 盐酸羟考酮缓释片?血药浓度平稳且无“峰谷”现象 ? ? 即释部分:初次使用使血药浓度迅速提高;重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分:维持12小时的有效血药浓度,使血药浓度平稳,避免“峰谷”现象 实际血药浓度曲线 中毒浓度 有效浓度 血药浓度模型曲线 小时 Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56. 梁文权《生物药剂学与药物动力学》 2021/2/6 * 2012欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南: 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物 ? 奥施康定适应症:用于缓解持续的中度至重度疼痛 - 强效:作用明显 - 持续:从中度疼痛开始无需中途换药 - 广谱:对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用 - 舒适:与阿片类药物复合制剂(如氨酚羟考酮)相比 ? 镇痛治疗同时,改善睡眠,提高生活质量,患者依从性好 ? 单一阿片制剂,不会产生肝、肾,造血系统等器官器质性损害, 不影响重要脏器功能,不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗 2021/2/6 * NCCN:不同癌痛的处理措施 ? 神经病理性疼痛 ? 不伴有肿瘤急症的骨痛 ? 神经压迫或炎症 ? 与炎症有关的疼痛 ? 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变 ?阿片类药物无法充分缓解:试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物 ?合理剂量试用2-3周后结果不理想:考虑疼痛科转诊/ 疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师