xx医院病历： 低钾型周期性瘫痪.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名： 科别： 床号： 住院号： 第 PAGE 3页 姓名： 出生地： 省 市 县 性别： 职 业：（写明职务及具体工种） 年龄： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 记录日期： 年 月 日 时 分 婚姻： 病史陈述者：（他人代述时要注明与病人的关系） 主诉：（患者就诊的主要症状/或体征及持续时间） 现病史：（现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。） （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。） 既往史：（是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。） 个人史：（记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。） 婚育史、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。） 家族史：（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。） 体 格 检 查 T： P： R： BP： 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况。） 专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况。） 辅 助 检 查 （指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。） 入院（初步）诊断：根据入院情况综合作出诊断。 初步诊断为多项时，应主次分明。 待查病例应列出可能性较大的诊断。 主治以上医师/书写医师签名 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：张波 科别：内科 床号：38床 住院号：106531 2013-02-08 12:00 首次病程记录 患者张波，男性，25岁，因“反复四肢无力2年，加重伴行走困难1天”于今日10:52急诊平车送入我科。 一、病例特点： 1、青年男性，病程长，急性加重。 2、患者于2年前无明显诱因开始反复出现四肢无力，多在劳累、受凉或高温作业多汗等情况下发生，发作时四肢无力呈对称性，初始症状均较轻，生活能自理，无晨轻暮重，无肢体麻木、感觉障碍及排便困难等，伴有怕多汗，但无明显多食、消瘦等，曾在外院就诊诊断：低钾血症，补钾治疗症状能完全缓解，未系统性诊治。昨日无明显诱因于晨醒后再次出现四肢无力，当时日常工作尚不受限，未重视。症状进行性加重，伴行走困难，无胸闷、心悸，无头晕、头痛、呼吸困难及恶心、呕吐，无多尿或腹泻。今来诊，予0.9%氯化钠注射液+10%氯化钾注射液10ml静滴后收入我科。 3、体查：T36.2℃，P88次/分，R22次/分，Bp141/82mmg；急性病容，被动体位；言语清晰，对答切题，定向力、理解力正常，颅神经体查（-）。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，无啰音；心率88次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肢肌力3+ 4、辅查：2013年2月8日急诊心电图：窦性心律不齐，非特异性室内传导阻滞；电解质：K2.29mmol/L；GUL6.60mmol/L；肾功能、心肌标志物未见异常；血常规WBC18.18×109/L 二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 1、拟诊诊断： 四肢无力查因：低钾性周期性瘫痪？ 诊断依据：青年男性，反复四肢无力2年，加重伴行走困难1天，既往补钾治疗有效。入院时四肢肌力3+级，心电图：非特异性室内传导阻滞；K2.29mmol/L。 2、鉴别诊断： 1）甲状腺毒症性周期性瘫痪，患者相对多汗，但无明显多食、消瘦，无眼突，