xx医院病历： 肺炎(002).docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：王娟 科别：内科 床号：41床 住院号：102868 第 PAGE 6页 姓名：王娟 出生地：四川省仁寿县北斗镇石河村10组 性别：女性 职 业：普工 年龄：23岁 入院日期：2012 民族：汉族 记录日期：2012 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：咳嗽、咳痰伴反复发热3天。 现病史：患者于3天前因受凉出现咳嗽，少许黄痰，自觉发热，但未测体温，当时症状较轻，未重视，未诊治。2天前症状开始加重，呈阵发性刺激性咳嗽，黄痰增多，伴有畏寒，但无胸痛、咯血及呼吸困难等，在社康中心就诊，测体温为中-低热（具体不详），予抗病毒口服液及止咳、退热药（具体不详）等治疗，但症状无缓解，昨日到我院急诊，测体温40℃，予头孢唑肟、喜炎平、地塞米松等药治疗但症状反复，今上午于我科门诊就诊，行X线检查考虑肺炎，建议患者住院其拒绝，继续按前方案治疗但症状仍无改善，再次急诊科就诊测体温38.7℃，为进一步诊治收入院。起病来纳差，精神欠佳，睡眠尚可，大小便尚正常，无体重 既往史：平素健康，否认高血压、心脏病、肾病史，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区，近2周无发热病人及家禽密切接触史。无烟酒嗜好，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。 婚育史、月经史：适龄结婚，配偶体健，夫妻感情良好，未育；月经15 EQ \F(3-6,28) 2012-09-12，经量中等，无痛经。 家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。 体 格 检 查 T：38.9℃ P：90次/分 R：21次/分 Bp：140/62 发育正常，营养中等。急性面容，自动体位。神志清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，额纹对称，双眼睑无下垂及闭合障碍，无眼突，无眼颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻廓无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇无发绀，未见口腔粘膜斑，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，吞咽无呛咳。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，肝颈回流征（-）。胸廓对称无畸形，呼吸运动增强，无三凹征，双侧语颤对称无增强或减弱，叩诊呈清音，右中下肺野呼吸音减弱，余肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围为2cm，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊无扩大，心率90次/分，律齐，心音中等，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，腹壁未见静脉曲张，全腹未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，murphy（-），麦氏点无压痛及反跳痛，腹叩诊鼓音，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 2012-09-30本院血常规WBC10.7×109/L，N71% 诊断： 最后诊断： 右中叶肺炎 1、右肺上叶及双肺下叶肺炎 主治医师： 住院医师： 右侧少量胸腔积液 2、低钾血症 3、双侧分泌性中耳炎 主治医师： 住院医师： 2012-10- 深圳市坪山新区人民医院 病 历 续 页 姓名：王娟 科别：内科 床号：41床 住院号：102868 2012-09-30 23:30 首次病程记录 患者王娟，女，23岁，因“咳嗽、咳痰伴反复发热3天”于今22:21急诊扶行入病房。 一、病例特点： 1、青年女性，急性起病。否认有肺结核、肝炎等传染病史。近2周无发热病人及家禽密切接触史