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介入诊疗工作手 册 科室： 年度： 武汉大学 中南医院医 务处监制 1 目录1. 目录 1.介入诊疗技术临床应用管理制 度 32.介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流 程 36.介入诊疗质量与安全指标 8 4.本科 室介入诊疗工作领导小组 9 5.介入工作人员档 案 106.介入手术登记 表 127.武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与 安全统计表 328. 血“管造影严重并发症”统计 表 369.介入诊疗医师工作量统计 表 3710导. 管室质量与安全考核标准自查 表 4111介. 入诊疗技术年度总 结 4512附. 录：附录一：卫生部办公厅《关于印发综合 介入诊疗技术管理规范的通知》 46附录二：卫生部办公厅《关于印发 神经血 管介入诊疗技术管理规范的通知》 52附录三：卫生部办公厅《关于印发 外周血 管介入诊疗技术管理规范的通知》 57附录四：卫生部办公厅《关于印发 心血管 疾病介入诊疗技术管理规范的通知》 63附录五：介入手术分级目 录 69 2 武汉大学中南医院 介入诊疗 技术临床应用 管理制度 一、本制度所称介入诊疗 技术是应用现代高科技手段 进 行 的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝 等精密 器械引入人体， 对体内病灶 进 行 诊 断和局部治 疗。 二、从事介入诊疗 技 术人 员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求 1、取得《医师执业证书》 ，执业范围 为内科专业、外科专业 及影像诊断与放射治 疗专业医师。 2、有3年以上心血 管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管外科或其他相关专 业临床诊疗工作经验，具有主治医 师以上（含主治医师）专业技术任职资格。 3、 拟从事介入 诊疗 技术的医 师需经过本院或上 级卫生行政部 门认定的其他介入 诊疗技术培训基地的系 统培训并考核合格。 （二）其他相关卫生专业技术人员 经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）医院对从事介入 诊疗 技术的工作人 员实 行授权制，未取得医院授 权的人 员不得从事介入 诊疗技术 相关工作。 三、设备 及 设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗 技术管理 我院 介入诊疗技术按照手 术及有创操作的相关制度 严格管理，具体可参照我院《查 对制度》、《病例讨论制度》 、《患者知情同意告知制度》 、《围 手术期管理制度》 、 《手术 医师资格分级授权管理制度》、《手术 安全核查制度》、《手术风险评 估制 度及流程》等相关制度。 3 （一）严格遵守介入 诊疗技术操作规范和 诊疗 指 南，根据患者病情、可选择 的治 疗方案、患者经 济 承受能力等因素 综 合判断治 疗 措施，因病施 治，合理治疗，严格掌握介入 诊疗 技术的适应症 与禁忌症。 （二）在实施介入 诊疗技术前，必须 经 2名（其中至少1名为副主任医 师）以上专业 技术任职资格的医 师决定，术者由具有介入 诊 疗技术临 床应用能力的本院医 师担任，术后制 定合理的治 疗与管理方案。 （三）实施介入 诊疗 技 术前，应当向患者和其家属告知手 术目的、手 术风险、使用高值耗材、术 后注意事 项、可能发 生的并发症及预防措施等，并签署知情同意 书。 （四）开展介入诊疗技术的科室必 须制定并 发症 等紧急情况 处理的 应急预案和流程，主管医 师 应全程参与介入 诊疗过 程，密切观察患者病情 变化，与介入诊疗 技术实 施医师充分做好相 应 的急救准 备工作，切 实保障患者医 疗安全。 （五） 建立健全介入 诊疗后随访制度，定期进行随 访、 记录。 （六）医院和科室应定期进行介入 诊疗技 术临床应用能力 评价，包括病例选择、手术 成功 率、严重并发症，死亡病例，医 疗事故发生情况， 术 后病人管理，病人生存 质量，随访情况和病 历 质量等，必要时实施再授 权，保证介入诊疗技术 质量持 续改进。 （七）其他管理要求1、建立介入 诊疗技术器材 购入、使用登记制度。必须 使用 经 药品监督管理部 门审批的、经 医院 统一采购的 介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当 利益。在介入诊疗 病人住院病 历中手术记录 部 分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格 证 明文件，保证器材来源可追溯。不得违规 重复使 用一次性介入 诊疗器材。 2、介入中心和导 管室 制定仪器的管理、使用和日常维护 的相关 规定， 设备 的定期 检修及保养等参照我院 设备 部的相 关 规定 执行。 4 3、介入中心和导 管室 纳入全院感染管理 监测 范 围，按照医院感染管理的相关制度 严格管理。 4、 按照 卫生部《放射工作人员职业 健康管理 办法》、 《放射工作人员 健康管理 规定》、《放射诊疗 管理 规定》和我院《放射防护安全管理制度》等的相关 规定，规范人员健康维