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瓯海区老年人养老服务需求调 查表 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期： ? 附件 1: 瓯海区老年人养老服务需求调查表 调查地点：  镇 (街道）  村(居） 调查时间：  调查对象  :  60 周岁以上老年人 A、基本情况 Ａ0１：姓名  : A0 ２：出生年月： Ａ０ 3：性别：  1、男  2、女 A０4 ：文化程度：  1、不识字  2 、小学  3 、初中 ４、高中、中专 5 、大专 ６、大学及以上 A05: 原职业情况： 1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务 人员） 2 、农民 3、工人 4、经商 ５、其他 (家务、临时工） A０6 ：婚姻状况： 1 、有配偶 2、丧偶 (跳问Ａ 12) 3、离异 (跳问 Ａ１ 2） 4、单身 (跳问 A12) A07 ：配偶出生年月  : Ａ0８:配偶身体健康状况  :  1、良好 (跳问  A12  ）  2、一般 (跳问  A12) 3 、残疾  ４、患病  （跳问  A11) A０9:残疾类别  : 1、精神  2、聋哑  3 、上肢体  4、下肢体 5、智力 6 、中风 ７、视力 A1 ０：残疾等级：１、壹级 2 、贰级 3、叁级 A11 ：配偶患何种病：