等级医院评审院感要求.pptVIP

* 2021/2/6 评审内容: ①医务人员严格执行无菌技术操作规范。 ②落实《医院隔离技术规范》,有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确,措施落实。隔离防护用品配备合适,医务人员能正确使用。 * 2021/2/6 ③认真执行《医务人员手卫生规范》,宣传培训相关知识,张贴标识,医护人员手卫生知晓率达100％。 ④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。 ⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。 * 2021/2/6 消毒灭菌与隔离 随机抽考病房护士:消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识 随机抽考病房医生:洗手、无菌操作等、标准预防知识 现场随机查看医务人员无菌技术操作,注意实习、进修人员的无菌观念; 查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况 * 2021/2/6 重点部门、重点关注、重点检查 ICU 新生儿病房 手术室 消化内镜室 消毒供应室 口腔科 血液净化中心 检验科 。。。。。 * 2021/2/6 共同点 建筑与布局合理 建立各项规章制度并认真执行 严格执行消毒隔离制度,不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌 严格无菌操作,强调手的卫生 环境、物体表面消毒、保洁管理 医院感染相关监测 个人防护用品正确使用 相关知识培训 * 2021/2/6 1、ICU ICU目标性监测中“三管感染”预防控制措施落实; 预防和控制多重耐药菌的传播; 抗菌药物的合理应用; 手卫生执行情况; 医院感染暴发演练; * 2021/2/6 ICU统计 VAP发生率 UTI发生率 CRBSI发生率 * 2021/2/6 2、手术室 手术室的腔镜清洗消毒灭菌; 麻醉用品消毒、使用情况; 应急用的快速压力灭菌器的使用频次及各项记录; 洁净设备运行维护情况; 职业安全防护; 外科手消毒; * 2021/2/6 3、消毒供应中心 集中管理全院复用的器械物品（如口腔科器械、计划生育手术器械等）; 手术器械质量可追溯; 设备运行维护情况; 十个环节质量; 物理、化学、生物监测 * 2021/2/6 4、新生儿病房 目标性监测中预防控制措施落实; 暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等清洁消毒; 手卫生执行情况; 消毒隔离制度落实; * 2021/2/6 5、血液净化中心 透析用水及透析液监测与质量控制 机器设备及物品表面的消毒 乙肝、丙肝的预防 医务人员手卫生 置管室管理 职业安全防护 * 2021/2/6 6、消化内镜中心 消化内镜清洗、消毒流程、质量控制 消毒剂正确使用 附件灭菌与使用 职业安全防护 * 2021/2/6 7、产房 环境、人员管理 无菌技术操作 外科手消毒 隔离产房管理 职业安全防护 * 2021/2/6 8、口腔科 进入口腔所有器械消毒、灭菌管理 环境管理 无菌技术操作 医务人员手卫生 职业安全防护 * 2021/2/6 9、感染性疾病科 感染性疾病科及门诊、分诊点,其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范 工作人员知识培训符合要求 消毒与防护用品配备完整,分级防护措施适宜 传染病处置、职业暴露应急演练 * 2021/2/6 10、检验科 结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度,有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理程序 严格执行标准预防,正确戴帽子、口罩、手套 可能接触血液、体液时戴手套,手套一人一用一废弃 职业暴露的处置培训及演练 * 2021/2/6 10、检验科 废物及废弃标本管理符合要求 医疗废物分类放置,配置并规范使用符合要求的专用利器盒 含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后,按感染性废物初步处理 * 2021/2/6 11、病理科 分区、布局合理,有严格的消毒及核查制度 保持取材台清洁,每班次工作结束后,须对取材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、消毒 剩余病理标本须按照“医疗废物”规定置于专用密闭容器保存,保存时间≥2周,不可随意丢弃。 * 2021/2/6 11、病理科 有对废弃液体统一回收处理的制度与程序,确保置于专用容器内,由专人负责回收至医院医疗废物暂存处,交于严禁随意倾倒入下水道。 * 2021/2/6 12、特殊检查室 分区、布局合理,符合环境保护、医院感染管理规范的要求,措施到位 所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求 无菌技术操作 医务人员手卫生 主管的职能部门监管 * 2021/2/6 医疗废物管理 按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 重点: 1、诊疗用品临床使用后的处理,防针刺伤 2、医疗垃圾、生活垃圾分类存