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糖尿病足评定表 医院 编号 患者姓名 ID 号 患者一般资料 性别 民族 出生日期 文化程度：文盲（ ）小学（ ）高中（ ）大学及以上（ ） 职业：体力劳动（ ）脑力劳动（ ）家庭妇女（ ）离退休（ ）其他（ ） 确诊糖尿病时间： 糖尿病治疗情况 ： 饮食（ ）运动（ ）口服药物（ ）胰岛素（ ） 血糖控制情况：空腹血糖 mmol/L, 餐后 2 小时血糖 mmol/L 既往史 高血压：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） 冠心病：否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） 血脂异常： 否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ） CHOL mmol/L,TC mmol/L ， LDL mmol/L,HDL mmol/L 脑血管病： 否（ ）是（ ） 年类型： TIA( ) 脑梗死（ ）脑出血（ ） 周围血管病： 否（ ）是（ ） 年治疗否（ ）是（ ）药物名称： 手术：否（ ）是（ ） 手术肢体：左侧（ ） 是（ ） 手术类型： 血管搭桥（ ）血管成形术（ ）细胞移植（ ） 截肢手术： 无（ ）是（ ）接受手术的肢体：左侧（ ）右侧（ ） 截肢位置：足趾（ ）足前段（ ）踝以下（ ）膝以下（ ）膝以上（ ） 体格检查 血压 / mmHg 心率 min ，身高 m ，体重 kg 体重指数 kg/m 2，腰围 cm ，臀围 cm 并发症情况： 肾病：有（ ）否（ ） 确诊时间：