高热、意识障碍、呕血与便血.pptVIP

复习旧课 复习旧课 复习旧课 复习旧课 强调如何合理使用降温方法 强调酒精擦浴的适应性及操作方法。 电教观摩 强调阿司匹林和糖皮质激素的降温使用方法 复习旧课 复习旧课 复习旧课 复习旧课 复习旧课 复习旧课 强调呕血的定义，及与咯血的区别。 复习旧课 复习旧课 复习旧课 复习旧课 参考资料： 1、张松峰、王建国主编《急诊医学》 第二版 第四军医大学出版社 2、邓长生主编《诊断学》 第五版 人民卫生出版社 提问：使用抑制胃酸分泌药物对止血有何作用？ 总结洛赛克与H2RA作用的不同点： 强调两者抑酸作用强弱不同、H2RA的耐受性及不稳定性。 2021/2/6 * 出血是否停止的判断 凭大便颜色不能及时判断出血是否停止 。 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血: ①反复呕血,或黑便次数增加,甚至转为暗红色; ②经补充足够血容量,周围循环衰竭表现未见明显好转,或一度好转后又恶化; ③经快速补液输血,中心静脉压仍不稳定,或停止输血后巳经稳定的中心静脉压又下降: ④留置胃管不断有血液被吸出,或紧急内镜检查见出血灶正在出血。 2021/2/6 * 出血量的估计 出血量(成人) 5 mL /日 无肉眼可见的粪便颜色改变--隐血便 5 ~10 mL/日 便隐血试验(+) 50~100 mL /日 可有黑便 1000 mL 暗红色血便的上消化道出血 400 mL且出血速度不快者可无明显临床症状 500 mL且失血速度较快者,可有头昏、乏力、心悸等全身症状 出血量进一步增加,可导致失血性休克。 血压和脉率的观察有助于出血量的估计,如病人由卧位改为坐位时血压下降10mmHg,脉率每分钟增加20次,提示出血量大于1000 mL。 血红蛋白和血细胞比容检查,在出血早期不能反映失血程度。 2021/2/6 * 体格检查 首先应观察病人生命体征:如神志、呼吸、脉搏、血压,了解病人是否因出血量过大而引起周围循环衰竭。 检查有无贫血貌及贫血的程度:在出血早期贫血可不明显,因此不能根据是否有贫血以及贫血程度来判断出血量的大小。有无黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张。有无皮肤黏膜出血。 腹部体格检查:腹部是否膨隆,肝脏是否肿大,上腹部是否有压痛或可触及包块, 腹水征有无。 2021/2/6 * 辅助检査 依靠病史、体检对出血的诊断正确率仅为40%。因此辅助检査对明确出血病因是必要的。但应注意对病情危重,出血量大周围循环衰竭者,首先应救治,待病情、血压稳定后进行辅助检査。 (1)紧急胃镜检查: (2)选择性动脉造影 : (3) X线钡餐造影: (4) 其他 :放射性核素99 mTc 、吞棉线试验和小肠镜检查等。 2021/2/6 * 紧急胃镜检查 出血后24 ~48 h内作胃镜检査是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。 诊断正确率为80% ~94%。 延迟检查时间将降低胃黏膜浅小病变的诊断阳性率。 紧急胃镜检查不伹可以了解出血的部位和病因,还可了解出血的形式（喷血、渗血或溢血）及出血是否停止,预测再出血的危险性（溃疡底部有小动脉突出者再出血率达56% ~ 100%)和进行内镜下止血治疗。 紧急胃镜检査的适应证与禁忌证同普通胃镜检査,食管静脉曲张并非检查禁忌。 2021/2/6 * 选择性动脉造影 可显示出血量每分钟0. 5 mL的活动性出血。 对胃镜检查未能确诊的活动性出血,阳性率为75% -90% 。 尤其对动脉血管破裂出血者有独特的诊断价值。 动脉造影除有诊断价值外,还可通过造影管进行灌注药物或栓塞物止血。 2021/2/6 * X线钡餐造影: 上消化道出血何时进行X线造影仍有争论,大多主张出血停止后病情稳定作此项检查。 尤其适用于病人有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者,对经胃镜检查原因不明,怀疑病变在十二指肠降部以下小肠段有特殊诊断价值。 活动性出血在X线气钡双重造影下表现为出血灶呈不规则充盈缺损,或溃疡底突起的小动脉呈小圆透明区。 2021/2/6 * 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁 质子泵抑制剂 :奥美拉唑 随胃内pH升高,胃蛋白酶活性降低,对出血部位凝血块的消化作用消失,起到协助止血的作用,也有利于病灶的修复。 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 2021/2/6 * PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大,完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增,3～5天后达稳态