拔牙手术知情同意书.docxVIP

拔牙知情同意书 患者姓名： 家庭住址： 1、?因为患牙 存在 请求医生对我的患病牙齿  联系电话 问题，我在此 实施外科拔除术。 2、?我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于 3 毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗 （止痛，消炎等） 4、我已经被告知使用局部麻醉药物 ＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出 现过敏等不良反应。 5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应， 医生认为我 的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。 6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、 手术过程及术后注意事 项。 7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术， 且牙齿拔除术可能涉及的风险 （晕厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部 血肿等）。我愿意承担上诉风险。 8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。 患者或代理人签名： 签字人与患者关系： 签字日期 拔牙患者病史记录表 患者姓名 ＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 电话＿＿＿＿＿ 请回答以下问题： 1，自己的健康状态：非常好＿＿ 好＿＿ 一般＿＿ 差＿＿ 3，在医院就诊时有过晕厥吗？ 是 否 4，对口腔治疗感到紧张吗？ 是 否 5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗 ? 是 否 6，有过以下肺部问题：（有就打√） 咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（） 支气管炎（） 肺气肿（） 是 否 7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√） 心脏病（）心悸（） 脚踝肿胀（） 心绞痛（） 高血压（）中风（）  心脏杂音（）  胸痛（） 8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤吗?  是 否 后曾经有过长时间出血 是 否 9，是否有糖尿病吗？ 10，你经常喝酒吗？ 11，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是 12，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？ 13，你有过以下肾脏方面的疾病： (有就打√ )  是 是 是  否 否 否 否 经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（） 14，是否有过敏史？对麻醉药、 抗生素或其他药物曾有过不良反应？如果有， 请列出所有的药物 是 否15，如果你是女士，你现在是怀孕了？ 是 否 16，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。 17，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。 我尽我所能如实地回答了上述问题 患者或代理人签名：  签字者与患者关系 日期＿＿＿＿